血管通路 · ICU Book

第 1 章通路入門Chapter 1 · Vascular Access Primer

這一章的三句話 The Chapter in Three Lines

每個 ICU 病人都掛著至少一條靜脈通路，這一章講的是通路本身的「工程學」。核心概念只有一個：輸液能多快，由導管的粗細與長短決定，跟打進哪條靜脈無關；Hagen-Poiseuille 定律說流量與半徑四次方成正比、與長度成反比，所以要快就用短而粗的管。接著依尖端位置把導管分成周邊（短、長、midline）與中央（PICC、CVC），說明為什麼進上臂深靜脈的 midline 正在取代 PICC 與 CVC。最後是兩項現代基本功：即時超音波（看不到、摸不到的靜脈也能打）與骨內通路（IO，靜脈打不上時的急救路）。

①輸液速率由導管決定，不是被插的靜脈。流量與半徑四次方成正比、與長度成反比：要快就用短而粗的導管。

②Midline 導管正在取代 CVC 與 PICC：15–20 cm 進上臂深靜脈，平均留置 14 天，升壓劑可走 7–8 天，阻塞與感染都比 PICC 少。

③看不到、摸不到的靜脈靠即時超音波；靜脈打不上的急救靠骨內通路。IO 一次 IV 失敗就上，近端脛骨首選。

重點卡Key Points

01 · 材質與尺寸 Catheter basics

短期用 polyurethane 抗扭折，長期植入用 silicone 更軟但難經皮插入

血管導管都是化學惰性、生物相容的合成高分子，差別在軟硬。Polyurethane（聚氨酯，彈性衣料的纖維就是它）夠柔韌又有足夠的張力，插入時不易扭折，所以幾天到幾週的短期導管幾乎都用它。Silicone（矽膠，奶瓶奶嘴的材質）軟得多，對血管內皮的傷害小，適合放幾個月的長期通路；但正因為太軟，很難用經皮穿刺的方式推進血管，多半做成手術植入的導管（例如長期化療用的 port）。讀導管規格時先看材質，就知道它設計給多長的留置期。

Gauge：源自鐵絲，數字越大管越細（16 G 最粗 → 21 G 最細）；各廠外徑不標準化。用在針、小口徑單腔導管、多腔導管的各腔。
French：從 0 起算，每一級外徑 +0.33 mm（Fr × 0.33 ＝外徑 mm）；4 Fr ＝ 1.2 mm、9 Fr ＝ 3.2 mm。用在多腔與大口徑導管、導尿管、鼻胃管、胸管。

02 · Hagen-Poiseuille：半徑四次方 Flow through catheters

流量與半徑四次方成正比、與長度成反比，口徑對流量的影響遠大於長度

Hagen-Poiseuille 定律描述剛性細管內的層流：Q ＝ ΔP × πr⁴ / 8μL，流量 Q 由壓力差 ΔP 推動，與半徑 r 的四次方成正比，與管長 L 和液體黏稠度 μ 成反比；括號內那一項就是阻力的倒數。四次方的意思是半徑只要略增，流量就被大幅放大，所以口徑一點點的差距會變成流量的巨大差距，而長度只是線性地拖慢流速。這也是為什麼輸液速率由導管決定、不由被插的靜脈決定：再粗的靜脈，接的是細管也快不起來。

實測重力流：16 G 是 18 G 的兩倍多、是 20 G 的近四倍，外徑差不到 1 mm。
長度：2 吋 → 6 吋（CVC 常見長度）流量降 40%，→ 12 吋再降 40%。
結論：需要快速輸液就用大口徑，短而粗最好。

03 · 輸注壓力與幫浦 Infusion pressure & pumps

重力輸液的壓力由袋子高度決定，幫浦最高也只能推到 15 psi

導管的阻力要靠壓力差來克服。重力系統的壓力差就是液面高於穿刺點的高度：袋子掛在 68 cm 高，輸注壓約 50 mmHg（相當於 1 psi）；提高到 100 cm 也只有 75 mmHg（1.5 psi），所以把點滴架搖到最高的效果有限。程式化輸液幫浦則靠調整輸注壓（上限 15 psi）來維持設定的速率，因此幫浦的意義是「精準」而不是「快」。真正要快的是大出血用的快速輸液系統，靠專用的短粗導管加溫加壓，流量遠超過一般幫浦。

容積式幫浦 0.1–1,000 mL/h（一般輸液與藥物）；針筒式 ≤100 mL、0.1–100 mL/h（PCA）。
大出血專用快速輸液系統：加溫，最高 1.5 L/min，配 7–8 Fr、2–2.5 吋的快速輸液導管。

04 · 周邊導管三種 Short · long · midline

短周邊 3 天內 40–60% 失效，長周邊留 7–9 天，midline 留兩週可輸升壓劑

周邊導管指尖端不超過肩膀的導管，依長度分三種。短周邊（<6 cm）打在看得到、摸得到的淺靜脈，最快取得通路，但 3 天內失效率 40–60%。長周邊（6–<15 cm）為延長留置時間而生，可留 7–9 天。Midline（15–20 cm）用超音波導引進上臂深靜脈，平均可留兩週，升壓劑走 midline 也安全；它正取代 PICC 成為需要幾天以上通路的首選，阻塞與感染都比 PICC 少，代價是要有專責團隊放。在 ICU，短周邊過了頭幾天就該換成更穩定的通路。

短周邊：16–22 G、3–5 cm，catheter-over-needle 見回血再推；首次失敗約 1/3；失效原因：靜脈炎、阻塞、脫落、外滲——ICU 躁動病人尤其。
長周邊（extended dwell）約 8 cm，北美不流行。
Midline：超音波進 basilic（首選：直、不鄰近動脈神經）／brachial／cephalic；平均 14 天；升壓劑 7–8 天無外滲；比 PICC 阻塞少、CRBSI 少；DVT 略高但 <5%、差距 <2%。雙腔 15 cm 每腔重力流量約 1.3 L/h（短導管的 20%），仍超過幫浦上限。瓶頸是要專責團隊放。

05 · 中央導管：PICC 與 CVC Central catheters

尖端進腔靜脈才算中央；PICC 太長流量剩 midline 的 20%，CVC 遠端腔最粗

中央導管的定義只看尖端位置：在上腔或下腔靜脈裡就是中央，跟從哪裡打進去無關。PICC 從上臂同一組靜脈進、一路推到上腔靜脈，等於加長版的 midline；但長度效應讓它的流量只剩 midline 的 20%，這也是 PICC 容易阻塞的原因，midline 出現後 PICC 的使用正逐年下降。CVC 從頸部、胸部或鼠蹊的大靜脈進，最多四腔；三腔導管的遠端腔口徑最大，流量是其他腔的兩倍以上，要快速輸液就接遠端腔，不是隨便挑一個。

PICC 40–55 cm，1–3 腔；曾是 CVC 的安全替代，現在被 midline 取代中；阻塞多與流量差有關。
CVC 15／20／30 cm，最多 4 腔；三腔最常見：遠端腔 16 G、近端中間腔 18 G，遠端流量是其他腔兩倍以上。
CVC 需求逐年下降；仍是血行動力不穩病人的最後（go-to）通路。

06 · Seldinger 技術 Guidewire technique

Seldinger 技術：細針探到血管、軟頭導線進管腔、撤針、擴張、導管沿導線推入

除了最表淺、摸得到的靜脈可以直接用 catheter-over-needle 打，其他血管的插管幾乎都靠導線，這就是瑞典血管攝影醫師 Seldinger 提出的方法。先用小口徑的探針找血管，針尖進入管腔後，把一條前端柔軟的細導線經針送進血管（軟頭是為了減少導線推進時刮傷內皮）；接著把針沿導線退出，用擴張器沿導線撐開皮下的通道，最後把導管沿導線推入血管、抽出導線。理解這五步之後，中央導管、動脈導管、透析導管的插入邏輯都是同一套。

除了最表淺可摸到的靜脈，其他都靠導線；軟頭減少內皮損傷。

07 · 血管超音波 Vascular ultrasound

短軸找血管、看伴行動脈、確認穿刺；長軸確認導線與導管在管腔內

血管超音波用高頻線陣探頭做 B-mode 灰階影像，液體不反射所以血管內腔是黑的。探頭橫切血管是短軸，順著血管是長軸。短軸容易找到目標、也看得到旁邊的動脈以避免誤穿，但針只有到達血管那一刻才顯示成一個亮點；長軸看得到整根針、導線和導管的路徑，卻看不到伴行動脈、還需要一段走得直的靜脈。因為靜脈被針碰到會塌陷、針容易一路穿破後壁，標準做法是先用短軸找血管與確認穿入，再切到長軸確認導線與導管確實在管腔內。

線陣探頭 5–15 MHz，解析高、深度只到約 9 cm；B-mode 灰階，液體黑。
短軸：容易找到目標、看得到動脈，但針只在到達血管時才成為一個亮點；長軸：整根針、導線、導管都看得到，但看不到伴行動脈、需要走直的靜脈。
後壁穿破：短軸 40%、長軸 18%——所以一定要確認導線與導管在管腔內。
分辨動靜脈：壓迫（靜脈易塌；血栓例外）與彩色 Doppler（顏色是血流方向相對探頭，不是動靜脈本身）。
協定三步：找到目標靜脈 → 確認針穿入 → 確認導線與導管在腔內。

08 · 骨內通路 Intraosseous access

IV 一次失敗或不可行就改骨內通路；髓腔不會因低血容塌陷，成人首選近端脛骨

骨內（IO）通路是把針打進骨髓腔，液體經骨髓的引流系統回到體循環。它最大的優點是骨髓腔是硬的：低血壓、低血容、循環崩潰時靜脈會塌掉、找不到，髓腔不會。因此心跳停止、重大創傷、休克時，只要靜脈打一次沒上或根本不可行，就直接改 IO，不要反覆嘗試靜脈浪費急救時間。成人兩個常用部位是近端脛骨與近端肱骨；脛骨成功率高、位置又不妨礙插管與胸外按壓，所以是首選，肱骨的優點是流量較大。IO 是暫時通路，流速慢、一律要加壓，穩定後盡快換成靜脈。

適應：心跳停止、重大創傷、休克時 IV 困難；院外成功率達 97%；ATLS 也列入。
禁忌：該骨骨折或剛穿刺過（漏液）、該肢血管損傷、穿刺處燒傷／蜂窩組織炎／骨髓炎、osteopetrosis。
部位：近端脛骨（成功率高、不礙插管與 CPR；插入點髕骨下緣下 3 cm、內側 2 cm）；近端肱骨流量較高。
15 G 針 15／25／45 mm（兒童／成人／肥胖）；先用探針量皮到骨膜的距離；針垂直 90°，驅動器順時針轉入，突然失去阻力＝進髓腔；回抽不到血（骨髓像果凍）先沖 5–10 mL。不必無菌手套。
清醒病人：2% lidocaine 40 mg（2 mL）打進髓腔 2 分鐘、留 1 分鐘、沖 10 mL 再輸液；不夠再 20 mg／1 分鐘；一小時後可能失效，可用 IO fentanyl。
流速只有周邊靜脈 25%（骨髓壓約 30 mmHg）→ 一律加壓（幫浦或壓力袋）；300 mmHg 仍可能不夠補大量失血 → 雙 IO。
≤24 小時（無確切證據）；拔除：接 luer-lock 針筒、順時針旋轉、90° 拔，不要前後搖。併發症 <1%：膿瘍、骨髓炎、脛骨骨折、腔室症候群、脂肪／骨髓栓塞。

原文疑義

本章 A Final Word 與圖 1.10 說明寫「近端股骨」，內文全部是「近端脛骨」（插入點也是髕骨下 3 cm），依內文為準。

對照表Tables, redrawn

French	Gauge	外徑
1	27	0.4 mm
3	20	0.9 mm
4	18	1.2 mm
5	16	1.7 mm
7	13	2.4 mm
9	11	3.2 mm

導管	尺寸	長度	重力流量（水、40 吋高）
短周邊	18 G	3 cm	6.0 L/h
長周邊	18 G	8 cm	3.7 L/h
雙腔 midline	5.5 Fr，各腔 18 G	15 cm	1.3 L/h／腔
雙腔 PICC	—	50 cm	約 midline 的 20%
三腔 CVC	遠端 16 G、其餘 18 G	15–30 cm	遠端腔 > 其他腔 2 倍

PICC 與 CVC 兩列取自內文敘述（表 1.3 未完整抽出）。

導管	優點	缺點	適合
短周邊	最快、敗血症風險低	留置短、失效率高	一開始的快速通路
長周邊	比短的留得久	可能需超音波	—（北美少用）
Midline	周邊裡留最久、可多腔、可長期升壓劑	需超音波與專責團隊	幾天到數週
PICC	可留數週到數月	流量差、阻塞多、血栓	預計好幾週的靜脈治療
CVC	穩定、多功能、可透析／監測	氣胸、感染、需要技術	血行動力不穩、特殊處置

計算Calculators

French ↔ gauge ↔ 外徑

填其中一個。gauge 只列表 1.1 有的六個對照。

French Fr

Gauge G（27／20／18／16／13／11）

兩條導管的相對流量 Hagen-Poiseuille

以表 1.1 的外徑當口徑代理，算 B 相對於 A 的流量倍數。

導管 A gauge G

導管 A 長度 cm

導管 B gauge G

導管 B 長度 cm

重力輸注壓力

輸液袋液面高於穿刺點的高度。

高度 cm

決策流程Which access

先分緊急或一般，再看周邊靜脈上不上得去、預計要用多久。

1什麼情境？

章末測驗Self-test

相關工具Clinical Tools

重大創傷出血復甦決策 🧮 升壓／強心藥物流速換算 ACLS

第 2 章中央靜脈通路Chapter 2 · Central Venous Access

01重點卡 02對照表 03流程 04測驗 05相關工具

這一章的三句話 The Chapter in Three Lines

中央靜脈導管（CVC）是 ICU 的日常，也是風險遠高於周邊導管的侵入性處置。這一章先問「真的需要嗎」：六項傳統適應症有四項已能由 midline 或 PICC 取代，剩下危及生命的血行動力不穩與透析、節律、監測。接著用插入 bundle 談預防感染，再逐一講內頸、鎖骨下、股靜脈的解剖、擺位、超音波與體表定位法和各自的併發症數字，並替股靜脈的壞名聲平反。最後是放完管當下要處理的三件事：靜脈空氣栓塞、氣胸（超音波看肺滑動勝過仰臥胸部 X 光）、導管尖端位置（進右心房可以留著）。

①中央導管的適應症在縮小：六項傳統適應症有四項已被 midline 與 PICC 取代，剩下血行動力不穩與透析、節律、監測。

②即時超音波在每個部位都提高成功率、降低併發症；頸動脈穿刺從 9.2% 降到 1.8%。

③股靜脈的壞名聲大多不成立，仰臥胸部 X 光的好名聲也是：超音波看肺滑動與 bubble study 比 CXR 更能排除氣胸、確認位置；尖端進右心房可以留著。

重點卡Key Points

01 · 縮小中的適應症 Shrinking indications

六項傳統 CVC 適應症有四項已能由 midline 或 PICC 取代

過去放 CVC 的六個理由：周邊打不上或維持不住、需要幾天以上的通路、要多條藥物、要輸升壓劑／高張液（含 TPN）／發泡劑、危及生命的血行動力不穩，以及透析、暫時性節律、侵入性監測等特殊處置。前四項現在 midline 或 PICC 都能做：都從手臂進、有多腔規格、能安全輸升壓劑與高張液，PICC 還能放好幾個月。所以只有休克這種需要最穩固通路的情況，和非中央不可的特殊處置，才是今日真正的 CVC 適應症。放 CVC 前先問：用 midline 是不是就夠了？

仍需 CVC：危及生命的血行動力不穩；急性透析、暫時性經靜脈節律、侵入性血行動力學監測。
Midline／PICC 沒有氣胸風險、病人接受度高；CVC 需求逐年下降。

02 · 沒有絕對禁忌 Contraindications

凝血異常不是 CVC 禁忌；plt <20,000 或 INR >3 先矯正並無證據

中央靜脈插管沒有絕對禁忌症。臨床上最常被拿來延遲插管的理由是凝血功能異常，但研究顯示不論凝血異常的嚴重程度，都不構成禁忌。有指引建議血小板 <20,000 或 INR >3 時先矯正再插管，作者指出這條建議沒有證據支持。實務上的意涵是：不必為了等血小板或血漿而拖延病人真正需要的通路；出血的顧慮應該用超音波導引與細心操作來降低，而不是拒絕插管。

03 · 插入 bundle Central line insertion bundle

手部衛生、chlorhexidine、最大屏障、避開股靜脈：合成 bundle 才有效

中央導管插入 bundle 是預防導管相關血流感染（CRBSI）的一組措施，重點在「合起來用」：單做任何一項效果有限，四項一起落實才證實能降低感染率。內容是插管前後確實做手部衛生、用 2% chlorhexidine 加 70% 酒精消毒皮膚並等它乾、插管與換導線時穿戴完整的無菌屏障，以及能避就避開股靜脈。Chlorhexidine 優於其他消毒劑，是因為它在皮膚上的抗菌活性能持續數小時，晾乾才發揮最大效果。至於部位，近年的看法已轉為感染風險與部位無關、與日後怎麼維護有關。

手部衛生：酒精乾洗手優先；摸穿刺處前後、戴手套前後。
Chlorhexidine 在皮膚上活性 ≥6 小時，要晾乾（乾皮 30 秒、濕皮膚 2 分鐘）。
最大屏障：帽、口罩、無菌手套、無菌衣、全身鋪單；周邊靜脈只需手套（可不滅菌，別碰導管）。
部位：股靜脈血栓較多；感染風險現在認為與部位無關、與維護有關。

04 · 內頸靜脈 Internal jugular vein

內頸靜脈最常用、右側較直；頭低 15° 就夠、頭轉不超過 40°、超音波是標準

內頸靜脈（IJV）是最常用的中央靜脈部位，右側因血管走向較直、導管誤位少而優先。Trendelenburg（頭低腳高）能撐大靜脈並提高靜脈壓來防空氣栓塞，但 15° 就是極限，再傾斜也不會更大；心衰竭鬱血的病人不需要，顱內壓高則不建議。頭稍微轉向對側能拉直靜脈，但轉超過 40° 會把 IJV 拉到頸動脈正上方，增加誤穿動脈的機會。IJV 貼近皮膚、沒有骨頭阻擋，是最適合超音波的部位，超音波導引已是標準做法；但靜脈與動脈本來就有部分重疊，一定要確認導管在管腔內才算完成。

解剖：SCM 下、耳垂到胸鎖關節連線；下頸部在頸動脈前外側，兩者都走在 SCM 兩頭的三角裡。
Trendelenburg 15° 直徑 +20–25%，再多無用；心衰竭鬱血不需要、顱內壓高不建議。頭轉 >40° 會把 IJV 拉到頸動脈上方。
超音波：成功率↑、次數↓、時間↓、頸動脈穿刺 9.2% → 1.8%；探頭放三角頂點、橫切肌肉；因有重疊，一定要確認導管在管腔內。
Landmark 前路：三角頂點、bevel 朝上、朝同側乳頭 45°，5 cm 未進就退出偏外側再進；後路：EJV 越過 SCM 外緣上 1 cm，bevel 3 點鐘，沿肌肉下方朝胸骨上切跡，5–6 cm 進靜脈。
併發症：探針穿到頸動脈 → 拔針壓 5 分鐘（凝血異常加倍）；導管進頸動脈 → 留著，會診血管外科／介入放射（拔除可致命）。血／氣胸 landmark 2%、超音波 <1%。CRBSI 0.5% vs 鎖骨下 1.4%（視為相當）。

05 · 鎖骨下靜脈 Subclavian vein

鎖骨下靜脈被筋膜固定不塌陷、不隨呼吸變；離胸膜頂只 5 mm；超音波受鎖骨遮擋

鎖骨下靜脈是腋靜脈越過第一肋之後的延續，夾在鎖骨與第一肋之間，有幾處離肺尖的胸膜只有 5 mm，這是氣胸風險的來源。它的特色是有強韌的筋膜把血管固定在周圍構造上、撐著不塌，所以直徑不隨呼吸變化，可能連低血容時也不塌，過去因此是中央通路的首選部位。但正因為上面蓋著鎖骨，超音波的視野受阻、壓迫辨識靜脈也難，即時超音波普及後它的地位反而下滑。鎖骨下動脈與臂神經叢就在靜脈深處、膈神經貼著靜脈後下方，針一定要貼著鎖骨下緣走，不要往深處扎。

3–4 cm 長、直徑 7–12 mm；坐在前斜角肌上，膈神經貼後下方；鎖骨下動脈與臂神經叢在深處。
Trendelenburg 15° 只讓直徑 +10%，但為了防空氣栓塞仍建議；轉頭、墊肩會縮小截面，不建議。
超音波（infraclavicular）：成功率 82 → 97%、併發症 30 → 11%；壓迫不易，可能要彩色 Doppler；結束時看肺滑動。
Landmark：標出鎖骨上覆蓋靜脈的區段（SCM 鎖骨頭附著處），從外側鎖骨下緣進、貼著鎖骨下方朝胸骨上切跡，bevel 12 → 進靜脈後轉 3 點鐘導線才會往 SVC。病態肥胖避免 landmark。
併發症：動脈穿刺 1–6%、氣胸 1–4%、臂神經叢 0–3%、膈神經 0–2%、位置不正 8–9%；靜脈狹窄 15–50% → 未來可能透析的手臂那側不要放。

06 · 股靜脈 Femoral vein

股靜脈名聲最差但大多不成立：3SITES 顯示三個部位的 CRBSI 與血栓風險都低

股靜脈長期被列為最不理想的中央通路，理由是血栓與感染。但 3SITES 這個多中心隨機試驗把三個部位直接比較，結果三處的感染與症狀性 DVT 發生率都低得出乎意料：股靜脈的 CRBSI 甚至低於最受青睞的內頸靜脈；股靜脈的症狀性 DVT 雖然是三處最高，整體風險仍小。其他研究也支持這個結論，所以作者認為股靜脈的壞名聲大多不成立。實務上它的優點是不進胸腔，沒有氣胸與空氣栓塞的顧慮；感染風險現在認為取決於維護而非部位。

股三角：腹股溝韌帶下，靜脈在動脈內側、離皮膚幾公分；反 Trendelenburg 15° 截面 +50%，腿外展。
超音波建議但證據少；Landmark：脈搏內側 1–2 cm、深 2–4 cm；摸不到脈搏就把 ASIS 到恥骨結節三等分，動脈在中內 1/3 交界下方，靜脈再內側 1–2 cm（成功 >90%）。
3SITES（2,532 條）：症狀性 DVT 股 1.4% 最高但整體小；CRBSI 三處都低。

原文疑義

內文寫「股靜脈的導管相關敗血症風險其實低於內頸靜脈」，但同章表 2.2 的數字是 IJV 0.5%、股 1.2%。本頁以表格數字為準：股靜脈與其他部位相當，不是更低。

07 · 靜脈空氣栓塞 Venous air embolism

5 mmHg 壓差經 14 G 每秒吸入 100 mL 空氣，200–300 mL 幾秒內致命

靜脈空氣栓塞是中央靜脈插管少見但可能致命的併發症。自主呼吸時的胸內負壓會經由開放的針或導管把空氣吸進靜脈：只要 5 mmHg 的壓差，經 14 G 導管每秒就能吸入 100 mL，累積到 200–300 mL（3–5 mL/kg）就足以在幾秒內致命。空氣在右心室形成 air lock 阻擋血流，造成急性右心衰竭與心因性休克；到肺循環會引起微血管滲漏的肺水腫；若有卵圓孔未閉（PFO），氣泡進入動脈側就是栓塞性中風。這就是為什麼內頸與鎖骨下插管要用頭低位提高靜脈壓，操作中也要隨時蓋住開放的接頭。

機轉：自主呼吸的胸內負壓；右心 air lock → 急性右心衰竭與心因性休克；肺微血管滲漏水腫；PFO → 栓塞性中風。
預防：IJV／鎖骨下用 Trendelenburg；股靜脈不進胸腔，不需要。
表現可無聲；有症狀者突發呼吸困難、咳嗽 → 呼吸衰竭與休克；mill-wheel 雜音。TEE 最敏感（0.02 mL/kg）；心前區 Doppler 可用但不特異。
處置（效果未證實）：從導管回抽空氣、100% O₂（把氮氣趕出氣泡）、左側臥、循環崩潰考慮體外支持。

08 · 氣胸：超音波勝過仰臥 CXR Pneumothorax

仰臥的攜帶型 CXR 會漏掉多達 50% 的氣胸，超音波看肺滑動更敏感

插完中央導管後照攜帶型胸部 X 光排除氣胸是慣例，但研究顯示它在重症病人會漏掉多達 50% 的氣胸。原因是姿勢：病人仰臥時，肋膜腔的空氣不會跑到肺尖，而是積在前胸、可能靠近肺底，影像上被後方的肺紋理蓋住，看不出典型的肺尖透亮區。超音波用同一支線陣探頭放在肋間，正常時兩層肋膜滑動會呈現閃爍的「肺滑動」，滑動消失就提示氣胸，敏感度高於仰臥 X 光，因此已被建議取代插管後的例行 CXR。要注意肺滑動消失不是氣胸專屬，還要配合臨床判斷。

多與鎖骨下有關（超音波 1%、否則 4%）。
肺滑動消失提示氣胸，但 bleb、肋膜沾黏也會沒有滑動——不是病徵性的。超音波已被建議取代插管後 CXR。

09 · 導管位置 Catheter position

尖端應在上腔靜脈、右心房上 1–2 cm（CXR 的 carina 高度），誤位 15–18%

從內頸或鎖骨下進的導管，尖端應落在上腔靜脈內、右心房上方 1–2 cm。攜帶型 CXR 的判讀標記是 carina（氣管分叉）：它剛好在上腔靜脈與右心房交界的上方，尖端在 carina 或略高就是正確位置。誤位發生在 15–18% 的插管，多數是鎖骨下導管往上跑進內頸靜脈。超音波可取代 CXR 做兩件事：插管當下掃雙側內頸靜脈，抓到往上跑的導管立刻修正；從肋下窗看右心房，看不到導管就做 bubble study，用微氣泡出現的時間判斷尖端是否在上腔靜脈。尖端已進右心房的話，現在認為不必重放。

超音波兩件事：鎖骨下導管先掃雙側 IJV 找往上跑的誤位（術中即可修正）；subcostal 看右心房內導管，看不到就 bubble study（遠端腔快推 10 mL 生理鹽水，2 秒內右心房出現微氣泡＝尖端在 SVC）。
尖端進右心房不必重放：2,348 例無心臟穿孔或惱人心律不整；「晚期心包填塞」被稱為都市傳說。

對照表Tables, redrawn

3SITES（各約 845 條）	內頸	鎖骨下	股
導管相關血流感染	0.5%	1.4%	1.2%
症狀性 DVT	0.5%	0.9%	1.4%

部位	擺位	超音波	急性併發症	不要選它的情況
內頸靜脈（右）	頭低 15°、頭轉 <40°	標準做法；短軸找、長軸確認	頸動脈穿刺 1.8%（landmark 9.2%）、血氣胸 <1%	顱內壓高（不能頭低）
鎖骨下靜脈	頭低 15°；不轉頭不墊肩	Infraclavicular；受鎖骨遮擋	動脈 1–6%、氣胸 1–4%、誤位 8–9%	未來透析側（狹窄 15–50%）、病態肥胖 landmark、凝血異常（不可壓迫）
股靜脈	上身抬 15°、腿外展	建議但證據少	DVT 1.4%；無氣胸與空氣栓塞	需要活動、鼠蹊污染

決策流程Site & confirmation

兩題定部位，建議卡把 bundle、擺位、插後確認一次列出。

1有即時超音波嗎？

↓

2病人有沒有特殊考量？

章末測驗Self-test

相關工具Clinical Tools

Swan-Ganz 導管判讀 CRRT 暫時性節律器

第 3 章留置導管Chapter 3 · The Indwelling Vascular Catheter

01重點卡 02對照表 03計算 04流程 05測驗 06相關工具

這一章的三句話 The Chapter in Three Lines

導管放進去只是開始，之後每一天都在累積併發症的風險。這一章前半是照護的三個「不要」：不要定期換管、不要用 heparin 沖、不要用導線通阻塞（改用 alteplase 溶）。後半講四大併發症：導管相關血栓（PICC 最多但幾乎都無症狀、不必拔管）、上腔靜脈穿孔與右心房穿孔造成的心包填塞（罕見但致命），以及占最大篇幅的導管相關血流感染（CRBSI）：為什麼 biofilm（生物膜）讓抗生素殺不掉、為什麼發燒與紅斑都不能診斷而要靠配對血液培養、疑似案例為什麼先留管、確認後如何依病原決定拔管與療程。結尾是作者 Marino 的個人觀點：感染源可能是腸道而不是皮膚。

①不要定期換管、不要用 heparin 沖、不要用導線通：定期換管增加併發症，生理鹽水同效且沒有 HIT，導線會把血栓推成栓塞——阻塞用 alteplase 溶。

②導管相關血流感染沒有臨床診斷：發燒是發炎、紅斑無預測價值，要靠配對培養（導管血 ≥3 倍或早 ≥2 小時陽性），而且每一腔都要抽。

③疑似案例只有 11% 最後確認，導管先留著；一旦確認，是否拔管與治多久由病原決定——S. aureus 一律找心內膜炎。

重點卡Key Points

01 · 敷料 Dressings

透明敷料至少 7 天換、紗布 48 小時；chlorhexidine 海綿只在問題單位建議

穿刺處在導管留置期間都要蓋無菌敷料，三種選擇各有角色。透明聚氨酯敷料能看穿刺處、又能封閉隔離，是首選，至少 7 天換一次；但它會把皮膚滲出的水分悶在底下，潮濕、有血或封閉被破壞時反而助長菌落，一發現就要換。紗布防感染效果與透明敷料相當，至少 48 小時換一次或弄髒就換，適合皮膚難保持乾燥的病人，因為透明敷料在濕皮膚上黏不住。Chlorhexidine 浸漬海綿（如 Biopatch）蓋在穿刺處再貼透明敷料，防感染效果最好，但只建議用在導管相關感染居高不下的單位。

透明敷料可看穿刺處、封閉隔離，但濕皮膚黏不住 → 皮膚難保持乾就用紗布。
紗布與透明敷料防感染效果相當。

02 · 不要定期換管 Replacing catheters

定期更換導管不減少感染，反而增加機械與感染併發症

過去有「放滿幾天就換管」的習慣，現在的證據很明確：定期或排程更換導管不會降低導管相關感染的發生率，反而因為每次重插都帶來新的機械與感染風險，整體併發症更多。所以換管要有理由，而理由是臨床徵象，不是日曆。周邊導管的靜脈炎多半是機械或化學刺激，本身不代表感染，除非穿刺處有膿。中央導管只在有感染證據時才換，單純的穿刺處紅斑沒有預測導管感染的價值，不需要因此換管。

周邊：局部靜脈炎（多是機械／化學刺激，不是感染，除非有膿）、外滲、通不開的阻塞才換。
中央：有感染證據（出口膿或確認的導管相關菌血症）才換；只有紅斑不換。

03 · 沖洗與鎖管 Flushing & locking

沖洗與鎖管首選無保存劑生理鹽水；heparin 有 HIT 風險且效果不更好

間歇使用的導管不用時容易長血栓阻塞，所以要定期沖洗，並把溶液留在管腔內「鎖」住。傳統沖洗液加 heparin，濃度從 10 到 1,000 U/mL 不等，但 heparin 有引發 heparin 誘導性血小板低下（HIT）的風險，而系統性回顧顯示等張生理鹽水防阻塞的效果跟 heparin 一樣好，因此現行標準是用不含保存劑的 0.9% 生理鹽水沖洗與鎖管。動脈導管是例外：生理鹽水維持通暢的效果不夠，要避開 heparin 的話，1.4% sodium citrate 是可行的替代品。

動脈導管例外：生理鹽水不夠，1.4% sodium citrate 可取代 heparin。

04 · 阻塞的導管 Occluded catheters

阻塞 60% 是血栓：alteplase 2 mg 灌入等 30–120 分鐘、可打第二劑，80–90% 通

導管阻塞很常見，60% 是血栓，其餘是機械因素、位置不對或藥物與礦物質的沉澱。短周邊阻塞就換，但中央導管這類難重放的長導管應盡力救回；千萬不要拿導線去通，會把血栓推出去變成栓塞。第一線是局部灌 alteplase（重組組織型胞漿素原活化劑）：2 mg 溶在 2 mL 無菌水灌滿管腔、封住接頭，30 分鐘後試回抽，不通再等到總共 120 分鐘，仍不通就打第二劑重來，這套流程能讓 80–90% 的阻塞導管恢復通暢。兩劑都不通才轉向非血栓原因，依沉澱物的酸鹼性選溶劑。

表現：流速慢、無流、幫浦一直警報、回抽困難；小針筒回抽（負壓小不會把管腔吸扁）。
短周邊直接換；長導管盡量救；不要用導線通（推成栓塞）。
Alteplase：Cathflo 2 mg 加 2 mL 無菌水（1 mg/mL）→ 灌 2 mL 封住 → 30 分鐘試回抽 → 不通再等 90 分鐘（共 120）→ 不通第二劑重複 → 通了先抽掉 5 mL 血。血管性水腫 11 例報告、無異常出血。
非血栓：機械（縫線勒住）、位置、藥物或礦物沉澱——鹼性沉澱用 NaHCO₃／NaOH、酸性用 HCl、脂質用 70% 乙醇。

05 · 導管相關血栓 Catheter-related thrombosis

導管血栓 PICC 最多但 >95% 無症狀；上肢 DVT 九成與導管有關，不必拔管

導管會傷內皮、讓血小板黏附而形成血栓；PICC 特別多，但超過 95% 的病人完全沒症狀。深部靜脈血栓（DVT）不只發生在腿：上肢 DVT 有九成歸因於導管（midline 或 PICC），另一個危險因子是癌症。多數上肢 DVT 的唯一線索是導管回抽變困難，完全阻塞才會出現手臂腫脹與肩部淺靜脈怒張。診斷首選壓迫超音波（塞滿血栓的靜脈壓不扁），D-dimer 在重症病人本來就高、不能拿來篩。導管不必拔，只有腫痛嚴重或不能抗凝時才拔；抗凝療程比照下肢 DVT。股靜脈導管的 DVT 風險同樣被高估。

上肢 DVT 占所有 DVT 約 5%；危險因子是導管與癌症（1/4–1/3 有活動性惡性腫瘤）。
表現：回抽困難 → 上臂腫、麻、無力、肩部淺靜脈怒張（Urschel 徵）；SVC 症候群罕見；症狀性 PE <10%。
壓迫超音波敏感 97%／特異 96%；重症病人 D-dimer 本來就高，不能篩。
只有嚴重腫痛或抗凝禁忌才拔管；抗凝療程比照下肢 DVT（第 22 章）。股靜脈導管症狀性 DVT 只有 1.6%、與留置天數無關。

06 · 上腔靜脈穿孔 SVC perforation

左側導管尖端抵在上腔靜脈外側壁會侵蝕穿孔：突然的縱膈變寬加肋膜積液是線索

從左側進的中央導管推進上腔靜脈（SVC）後，有時轉不過朝右心房向下的急彎，尖端就頂在 SVC 的外側壁上，久了會把血管壁磨穿，血與輸液漏進縱膈與肋膜腔。症狀（胸骨後痛、咳嗽、喘）都不特異，多半是胸部 X 光突然出現縱膈變寬加上肋膜積液才被想到。確認的方法是抽胸水看成分是否像輸液，或經導管打顯影劑看它是否跑到縱膈或肋膜腔。一懷疑就先停掉這條導管的輸注；確診後拔管是安全的，不會引發縱膈出血；胸水沒有感染證據就不必用抗生素。事先看 CXR 上的尖端位置就能避免。

症狀不特異（胸骨後痛、咳、喘）；胸水成分像輸液；顯影劑經導管注射見縱膈或肋膜腔內即確診。
疑似就停止輸注；確診拔管（不會引發縱膈出血）；胸水無感染證據不需抗生素。

07 · 心包填塞 Cardiac tamponade

心包填塞是最致命的導管併發症：右心房穿孔，突發呼吸困難、一小時內崩潰

導管尖端穿破右心房壁，血與輸液灌進心包腔，就是心包填塞——中央導管最致命的併發症，幸好極罕見。第一個徵象通常是突然的呼吸困難，接著可能在一小時內進展到循環崩潰。診斷靠床邊超音波：心包積液加上右心舒張期塌陷，就要立刻做心包穿刺減壓讓右心能充填；心壁裂口大的話還需要緊急開胸修補。文獻報告的死亡率從 40% 到 100%，關鍵是想到它並在幾分鐘內處理。與此相關的更新是：尖端只是進到右心房而沒有穿孔，現在已不視為必須重放的理由。

超音波：心包積液＋右心舒張期塌陷 → 立即心包穿刺；大裂口需緊急開胸。死亡率 40–100%。

08 · 導管相關血流感染：機轉與 biofilm CRBSI pathogenesis

留置導管是院內血流感染主因，死亡率 12–25%；biofilm 讓抗生素要 100–1,000 倍

除了短周邊以外的留置血管導管，是院內血流感染最主要的來源；ICU 病人一旦發生導管相關敗血症，死亡率 12–25%，中央通路的平均感染率是每 1,000 導管日 4.6 次。細菌附著在導管上後分泌 adhesin 黏牢，再分泌由多醣、蛋白、纖維蛋白與 DNA 組成的黏液（slime），形成 biofilm（生物膜）。生物膜是細菌的保護殼：吞噬細胞吃不到裡面的菌，要殺死膜內細菌的抗生素濃度是殺游離菌的 100–1,000 倍，而導管放一天就已經有生物膜。這解釋了為什麼單靠系統性抗生素不是 CRBSI 的理想治療。

四條路：污染的輸液（罕見）、接頭處進管腔（隧道式導管為主）、皮膚菌沿皮下徑（經皮導管的傳統主因）、血中菌附著血管內段。
Biofilm：adhesins 黏附 → 分泌 slime（多醣、蛋白、纖維蛋白、DNA）；吞噬細胞吃不到；放一天的導管就有 biofilm；CoNS 特別會產 slime。
意涵：系統性抗生素不是 CRBSI 的最佳治療（達到殺菌濃度會中毒）。

09 · 診斷：配對培養 Diagnosis

CRBSI 48 小時內不會發生；發燒、白血球、紅斑都不能診斷，要靠配對培養

導管相關血流感染（CRBSI）不會在插管後 48 小時內出現，那是菌落定植需要的時間。它的臨床表現全都不特異：發燒與白血球升高是發炎而非感染的證據，穿刺處紅斑對預測導管感染沒有價值，穿刺處流膿算感染，但可能只是出口感染而沒進血流。所以診斷要靠培養：先要有周邊靜脈的血液培養陽性，再要有導管是來源的證據。現行方法是配對培養——導管血與周邊血同時抽，導管血的菌落數 ≥3 倍（定量法）或轉陽早 ≥2 小時（時間差法）。每一腔都要各抽一套，只抽一腔會漏掉相當比例的病例。

定量法：導管血菌落數 ≥3 倍周邊血（準確 94%）；時間差法：導管血早 ≥2 小時轉陽（91%）——差別小、後者便宜。實務常只憑同菌種且無其他來源。
尖端半定量培養已退場：要拔管、且漏掉腔內感染。
每一腔都抽：只抽一腔漏 38%；混合抽不夠靈敏。

10 · 治療：經驗性用藥、拔管指徵、lock、療程 Management

抽完培養立即給 vancomycin；疑似案例只有 11% 確認，先留管，確認後依病原處置

疑似 CRBSI 的 ICU 病人，抽完培養就要立刻開始經驗性抗生素。骨幹是 vancomycin，因為葡萄球菌加腸球菌就占了將近一半的病原；中性球低下或重症要加革蘭氏陰性菌覆蓋，有危險因子時加 echinocandin 覆蓋 Candida。導管先不要急著拔：一項研究拔了 1,527 條疑似感染的導管，最後只有 169 條（11%）證實，所以等培養結果再決定。一旦確認，是否拔管看病人是否不穩、病原是哪一種、治療是否有效；若導管留著，全身抗生素殺不掉生物膜裡的菌，要配合 antibiotic lock。

葡萄球菌＋腸球菌占 45%；MRSA MIC >2 或 VRE 疑慮 → daptomycin。中性球低下或重症加 GN 覆蓋（carbapenem／cefepime／pip-tazo），疑 MDR 加 aminoglycoside。
Candida 覆蓋（echinocandin）：股靜脈導管、TPN、血液惡性腫瘤、長期抗生素、近期移植、他處有 Candida。
拔管：不穩或 MOF 惡化、心內膜炎或化膿性血栓靜脈炎、S. aureus／Candida／Pseudomonas／MDR GN、適當治療 >96 小時仍菌血症。換新穿刺點、不走導線（血管極少例外）。
Antibiotic lock：同一抗生素 2–5 mg/mL 於 heparinized saline，每腔留 24 小時、每天換，配合全身療程；不能鎖就從可疑腔給藥。
療程：CoNS 且 72 小時反應好 ≤7 天；S. aureus 先 TEE，無心內膜炎＋已拔管＋非免疫低下＋無人工裝置 → 14 天，否則 4–6 週；腸球菌／GN 7–14 天。

11 · 治了 72 小時還敗血 Persistent sepsis

抗生素治了 72 小時仍敗血，要找化膿性血栓靜脈炎（血管內膿瘍）與心內膜炎

適當的抗生素用了 72 小時，敗血症的徵象或菌血症還在，就不能只是換抗生素，要找兩個藏匿處。第一是化膿性血栓靜脈炎：導管周圍的血栓把導管上的細菌困在裡面，血是很好的培養基，血栓就變成一顆血管內膿瘍，最常見的病原是 S. aureus；它常沒有局部症狀，診斷靠超音波看到插管血管內有血栓，加上找不到其他來源的持續菌血症。第二是心內膜炎：院內心內膜炎有三到五成與血管導管有關，而 S. aureus 的院內心內膜炎有三分之二聽不到雜音，所以 S. aureus 菌血症一律做經食道超音波（TEE）。

化膿性血栓靜脈炎：S. aureus 最常見；出口膿、肢體腫、肺多發空洞（敗血栓塞）；超音波血栓＋持續菌血症無他源 → 拔管＋4–6 週抗生素，手術罕見，heparin 考慮。
院內心內膜炎每年 2–3 例、導管占 30–50%、葡萄球菌 75%（MRSA 漸多）；2/3 沒有雜音 → S. aureus 菌血症一律 TEE。

12 · 作者觀點：來源是腸道不是皮膚 A Final Word

作者觀點：CRBSI 的來源可能是腸道不是皮膚，我們一直在消毒錯的表面

這是作者 Marino 的主張，不是現行指引。主流模型認為皮膚菌沿導管的皮下徑往下爬、定植在導管尖端，但有幾個觀察對不上：穿刺處皮膚的菌與導管尖端的菌相關性差、穿刺處塗抗生素藥膏不減少感染、離皮膚最近的周邊導管反而很少引起菌血症。指向腸道的證據則有：革蘭氏陰性菌、腸球菌與 Candida 這些腸道居民占了一半的病原，上消化道培養與導管尖端培養的相關性比皮膚好，用不吸收的抗生素做腸道去污能大幅減少甚至消除 CRBSI。作者的解釋是：長導管的血管內段在隱性菌血症時被腸道菌播種，再反過來播種血流。

S. epidermidis 是 MOF 病人上消化道最盛行的菌之一——名字裡的 epidermidis 是誤稱。
長導管的血管內段在隱性菌血症時被播種，再反過來播種血流。
「如果來源不是皮膚，我們一直在消毒錯的表面。」

作者觀點，非指引

對照表Tables, redrawn

項目	建議
透明敷料	≥7 天換一次；潮濕、有血、封閉破壞立即換
紗布敷料	≥48 小時換一次；髒了就換；皮膚濕時優先
沖洗／鎖管	保存劑 free 生理鹽水；動脈導管可用 1.4% citrate
換管	不定期換；周邊：靜脈炎／外滲／阻塞；中央：感染證據

阻塞原因	解法
血栓（60%）	Alteplase 2 mg／2 mL，30 → 120 分鐘，可第二劑
鹼性藥物沉澱	NaHCO₃ 或 NaOH
酸性藥物或礦物沉澱	HCl
脂質殘留	70% 乙醇
機械（縫線）、位置	檢查固定與位置

排名	病原	占比	排名	病原	占比
1	CoNS	16%	6	Candida albicans	6%
2	S. aureus	13%	7	E. coli	5.4%
3	E. faecalis	8.4%	8	其他 Candida	5%
4	K. pneumoniae	8.4%	9	Enterobacter	4.4%
5	E. faecium	7%	10	P. aeruginosa	4%

病原	經驗性抗生素	備註
葡萄球菌	Vancomycin	MRSA MIC >2 盛行 → daptomycin
腸球菌	Vancomycin	疑 VRE → daptomycin
革蘭氏陰性桿菌	Carbapenem／cefepime／piperacillin-tazobactam	中性球低下或疑 MDR 加 aminoglycoside
Candida	Echinocandin	股靜脈導管、TPN、血液惡性、長期抗生素、移植、他處 Candida

計算Calculators

配對血液培養判讀

定量法填菌落數；時間差法填轉陽時間。兩法擇一即可。

同一菌種？

導管血菌落數 CFU/mL

周邊血菌落數 CFU/mL

導管血轉陽時間 h

周邊血轉陽時間 h

決策流程Suspected CRBSI

先培養、立刻經驗性治療、導管先留；確認後才談拔管與療程。

1重症或中性球低下？

↓

2有 Candida 風險條件嗎？

↓

3配對培養確認了嗎？

章末測驗Self-test

相關工具Clinical Tools

抗生素指引（台大菌譜）🧮 Candida score 抗凝逆轉

來源與寫法：本頁是 Marino PL. Marino's The ICU Book, 5th ed.（Wolters Kluwer）第 1–3 章的統整筆記。內容經改寫與重組，不含原書文字、圖與表格的複製；數字以原書為準。原書的「A Final Word」以「作者觀點」標示，與現行指引不同或疑似誤植處另以「原文疑義」標示。臨床決策請以現行指引與病人狀況為準。