血液成分 · ICU Book

第 12 章貧血與紅血球輸血Chapter 12 · Anemia and Red Blood Cell Transfusions

這一章的三句話 The Chapter in Three Lines

ICU 裡一半的病人輸過紅血球，其中九成是為了把沒出血病人的 Hb 拉高。這一章要回答的是：這樣做有沒有道理？先從定義開始——Hb（血紅素濃度）與 Hct（血比容，紅血球占全血的體積百分比）都是「濃度」，會被血漿量左右，平躺或一袋食鹽水就能讓數字掉一單位血的幅度；ICU 病人血漿常偏多，貧血因此被高估。接著看生理：貧血讓血變稀、心輸出量上升，組織又能提高氧萃取率，所以只要血量夠，Hct 掉到 10% 組織氧合才受損。然後是輸血門檻從 Hb 10 降到 7 的證據史、輸血實際上並不改善組織氧合的實驗、以及溶血、發燒、過敏、TRALI、TACO、免疫抑制這一整排風險。最後作者 Marino 的立場：血量比血球重要。

①Hb／Hct 是濃度，不是氧攜帶能力：平躺或一袋食鹽水就能讓 Hct 掉 4%，ICU 病人血漿量偏多，貧血被高估。

②只要血量夠，極度貧血也撐得住：黏稠度降讓心輸出量升、氧萃取升到 50%，Hct 要掉到 10% 組織氧合才受損。

③輸血把 Hb 拉高卻不改善組織氧合：DO₂ 升、VO₂ 不變；45 篇研究裡 42 篇風險大於效益——門檻 7（冠心病 8），更好的觸發是氧萃取 50%。

重點卡Key Points

01 · ICU 貧血幾乎人人有 Anemia in the ICU

ICU 貧血幾乎人人有，但 Hb 與 Hct 是濃度，不等於氧攜帶能力。

貧血在 ICU 幾乎是常態：入院時就有 2/3 的病人符合定義，住滿一週後升到 97%。臨床定義用的是血紅素濃度（Hb）與血比容（Hct，紅血球占全血體積的百分比）：男性 Hb <13 g/dL（Hct <40%）、女性 <12 g/dL（Hct <38%）。問題在於貧血的本意是「血液攜氧能力下降」，而 Hb 與 Hct 都只是「每單位血液裡有多少紅血球」——分母是血漿量，血漿一多數字就往下掉，紅血球總量卻一顆都沒少。這是讀整章數據前要先放在心裡的前提。

最準的氧攜帶能力指標是紅血球量（鉻標記，26／24 mL/kg），臨床不用。
ICU 50% 病人輸過血，其中 90% 是為了拉高沒有出血病人的 Hb。

02 · 血漿量的干擾 Postural & dilutional pseudoanemia

光是平躺或一袋食鹽水，就能讓 Hct 掉到像失了一單位血，病人卻一滴血都沒流。

健康人從站到平躺，腿部微血管失去重力造成的靜水壓，間質液回流進血管，血漿量增加 420 mL，Hct 絕對值就降 4.1%；輸 20 mL/kg 的等張食鹽水，90 分鐘後 Hct 也降 4.2%。這兩個幅度都等於少了一單位血（500 mL），但紅血球一顆都沒少。ICU 病人的血漿量常常偏多，所以用 Hct／Hb 看貧血會把盛行率與嚴重度都往上估；急性 Hb 下降時，先問自己是不是剛灌了水，再決定要不要輸血。

ICU 病人血漿量常偏多（第 11 章），Hct／Hb 會高估貧血的盛行率與嚴重度；偏偏所有貧血與輸血研究都用它。

03 · 發炎性貧血與抽血 ICU-related anemia

發炎把鐵鎖進巨噬細胞、檢驗抽血每週流掉一單位，是 ICU 貧血持續加重的兩個原因。

全身性發炎時，肝臟釋出 hepcidin（一種調節鐵代謝的小胜肽），把鐵封在組織巨噬細胞裡；鐵送不到正在成熟的紅血球，就出現小球性低色素貧血，和缺鐵性貧血長得一模一樣（慢性病貧血也是同一機轉）。血漿鐵、總鐵結合能（TIBC）、transferrin（運鐵蛋白）三者都低，分不出來；能分的只有 ferritin（鐵蛋白，反映組織鐵儲量）：發炎性貧血 >100 μg/L、缺鐵 <30 μg/L。第二個原因是檢驗抽血，累積量會讓貧血在住院中持續加重，把導管棄血回輸是最省事的減量做法。

每天抽 40–70 mL、一週 500 mL；每次棄血約 5 mL，回輸可讓每日抽血量減半。

04 · 黏稠度與心輸出量 Viscosity & cardiac output

血液黏稠度主要由 Hct 決定，貧血的血流得更順，這是心輸出量上升的來源。

黏稠度（viscosity）是流體對抗流速改變的阻力，可以想成血的「黏糊程度」；血之所以黏，是 fibrinogen 把紅血球串在一起，因此決定全血黏稠度的主要是紅血球濃度（Hct）。血漿只比水稍黏，Hct 45 的正常全血則是血漿的 3 倍、水的 4 倍。用 Poiseuille 公式看，血管阻力 R ＝ 8μL/πr⁴（μ 黏稠度、L 血管長、r 半徑），阻力與黏稠度成正比；所以貧血時周邊阻力下降、心輸出量隨之上升，這是身體維持氧輸送的第一道補償。

血是非牛頓流體（流越快越稀），所以貧血時心輸出量上升幅度比 Hct 下降還大；反過來，血管破口處血流慢、血變稠、有助止血。

05 · 貧血時的全身氧合 Systemic oxygenation in anemia

貧血靠氧萃取升高維持 VO₂，直到 Hct 10%（Hb 3）才失守；萃取上限約 50%。

全身氧合可寫成 VO₂（組織氧攝取）＝ DO₂（氧輸送）× 氧萃取率。貧血時心輸出量雖上升，Hb 下降仍讓 DO₂ 整體下降；但組織會從每單位血裡拿走更多氧，萃取率升高，VO₂ 因此維持恆定。補償有極限：萃取率最高約 50%，過了這點再降 Hb，VO₂ 開始下滑、乳酸上升，代表組織缺氧；靈長類實驗中這個轉折發生在 Hct 10%、相當於 Hb 3 g/dL。所以「萃取率到 50%」比任何 Hb 數字都更直接說明組織氧合正受威脅。

兩個結論：最嚴重的貧血也耐受得了；萃取 50% 就是組織氧合受威脅的門檻，可當輸血指徵。

06 · 極度貧血的耐受 Tolerance to severe anemia

只要血管內容積維持住，Hb 低到 5 仍安全，個別病人甚至撐過 2–3 g/dL。

動物實驗顯示，在維持血管內容積的前提下，Hct 掉到 5–10%（Hb 1.5–3 g/dL）組織氧合仍不受損，連清醒、呼吸室內空氣的動物也一樣。人類資料多來自拒絕輸血的耶和華見證人：一項含 300 位術後病人的研究中，Hb 2–3 g/dL 者存活 50%、Hb 3–4 g/dL 者存活 75%；另一項對健康成人做漸進稀釋的研究，Hb 降到 5 g/dL 沒有看到傷害。結論是 Hb 5 以上可視為安全，人體對貧血的耐受度遠超過臨床直覺；關鍵是血量，不是血球。

前提是血管內容積維持——血量比血球重要。

07 · 輸血門檻的演變 The transfusion trigger

輸血門檻從 1942 年的 Hb ≤10 用了 60 年，證據累積後降到 7；冠心病與心臟、骨科手術 8。

1942 年提出的 Hb ≤10 g/dL 門檻在沒有實證下當了 60 年標準，直到 TRICC 等試驗證明 Hb 降到 7 g/dL 結局不變。最近一篇回顧整理 48 篇研究：Hb 維持 7–8 而非 9–10 g/dL，結局相同、心臟事件也沒增加，紅血球用量卻少了 41%。目前 21 套指引多數採取：血液動力學穩定、無冠心病者 <7 才輸（含心臟術後與敗血性休克）；冠心病、心臟或骨科手術 <8。但實務落差很大，近 5,000 次輸血的調查有 60% 沒照指引。

21 套指引多數：穩定重症 <7（含心臟術後、敗血性休克）；冠心病、心臟或骨科手術 <8。
近 5,000 次輸血的調查：60% 不照指引。

08 · Hb 當觸發的兩個問題 What's wrong with Hb

Hb 說不出組織氧合夠不夠、也可能只是稀釋；生理性觸發是萃取 ≥50% 或 ScvO₂ <70%。

用 Hb 當輸血觸發有兩個根本問題：一是 Hb 完全不含組織氧合的資訊，而輸血的目的正是改善組織氧合，等於沒有需求證據就開始治療；二是急性 Hb 下降可能只是血漿被稀釋。有指引建議改用生理指標：氧萃取率約等於 SaO₂（動脈血氧飽和度）減 ScvO₂（中心靜脈血氧飽和度），差值 ≥50% 就是組織氧合受威脅的門檻；SaO₂ 接近 100% 時，單看 ScvO₂ <70% 也可當觸發。兩者都能床邊連續量，只是很少人真的這麼做。

可用脈搏血氧＋中央靜脈血氧導管連續監測，但這個做法少有人理。

09 · 紅血球製劑 RBC preparations

一單位 PRBC 是 350 mL、Hct 60%，可存 42 天，預期升 Hb 1 g/dL、Hct 3%。

捐血現在幾乎都分離成成分（紅血球、血小板、血漿、cryoprecipitate），一袋血服務多種需求。濃縮紅血球（packed RBC，PRBC）每單位約 350 mL、Hct 約 60%，內含 30–50 mL 殘餘血漿與大量白血球；保存液含 adenine 可維持紅血球的 ATP，因此能存 42 天。中等體型成人輸 1 單位，預期 Hb 升 1 g/dL、Hct 升 3%。白血球會引發受血者的抗體反應（非溶血性發燒），殘餘血漿蛋白會引發過敏，這就是減白與洗滌兩種加工製劑存在的理由。

減白：濾掉白血球，防非溶血性發燒（美國尚未全面）。
洗滌：食鹽水洗掉血漿蛋白，給過敏反應史與 IgA 缺乏者；洗不掉白血球。

10 · 輸注與濾器 Infusing PRBCs

PRBC 太稠流得慢，加 100 mL 食鹽水快 6 倍；但穩定病人本來就 2 小時輸一單位，不必稀釋。

PRBC 的 Hct 有 60%，黏稠度高，靠重力輸注很慢：未稀釋一單位經 20G 周邊導管要 117 分鐘、18G 要 70 分鐘；加 100 mL 等張食鹽水後降到 19 與 12 分鐘，快了 6 倍，所以急救時常見加水。不過血液動力學穩定的病人，建議輸注時間本來就是每單位 2 小時，為了矯正貧血而輸血時稀釋其實是多此一舉。另外，流速變慢除了導管口徑，也要想到血液濾器被碎屑塞住。

所有血品必須經 170–260 μm 標準濾器：擋血塊與碎屑，不擋白血球；流速變慢就換。

11 · 輸血不改善組織氧合 No improvement in tissue oxygenation

輸血把 Hb 從 6.4 拉到 8（+25%），DO₂ 同步上升，VO₂ 卻不動：組織氧合沒有改善。

一組術後重度等容性貧血（Hb <7 g/dL）的病人輸了 1–2 單位 PRBC，平均 Hb 從 6.4 升到 8 g/dL（+25%），DO₂ 也同幅上升，但 VO₂ 完全沒變。依 VO₂ ＝ DO₂ × 萃取率，這代表氧萃取率被壓低了——恰好是貧血時「DO₂ 降、萃取升」的鏡像。換句話說，組織原本靠提高萃取就已拿到足夠的氧，多送的氧只是被退回。所以「拉高 Hb」與「改善組織氧合」不是同一件事，這是本章對輸血實務最核心的質疑。

多項研究一致；久存血甚至讓組織氧合變差。指引：「不應把輸血視為改善重症組織氧合的絕對方法」。

12 · 急性溶血反應 Acute hemolytic reactions

急性溶血幾乎都是人為 ABO 錯配，發生率 1:35,000、致死 1:190 萬；一懷疑就先停。

輸入 ABO 不相容的紅血球時，受血者的抗體結合到捐血者紅血球的 ABO 抗原，溶血後引發全身發炎反應，可伴隨低血壓與多重器官衰竭；這幾乎都是人為錯誤（抽錯血、貼錯標籤、輸錯人）。典型表現是輸血開始後幾分鐘內突然發燒、呼吸困難、胸痛、腰痛、低血壓。每單位發生率約 1:35,000，致死約 1:190 萬。因為嚴重度與已輸入的量成正比，只要懷疑就立刻停輸、重新核對；配對正確的話其實不太可能是溶血，但仍要通知血庫查驗。

立刻停、核對；嚴重度與已輸入量成正比。血庫：血漿游離血紅素、direct Coombs。配對正確就不太可能。
確診：支持治療（輸液、升壓、呼吸支持）；可併消耗性凝血病變與 MOF。

13 · 非溶血性發燒 Febrile nonhemolytic reactions

非溶血性發燒最常見（1:60）：>1°C、輸血中到 6 小時內，通常第一小時之後才出現。

定義是輸血中或輸完後 6 小時內體溫升高 >1°C，且找不到其他原因（例如急性溶血）；發生率約 1:60（每 60 單位一次），是紅血球輸血最常見的不良反應。機轉是受血者血中的抗白血球抗體遇上捐血者白血球上的抗原，吞噬細胞放出內生性致熱原，所以好發於已致敏的人。與急性溶血反應不同，發燒通常不在第一小時出現，但可以伴隨寒顫。處理原則跟溶血反應一樣：先停、核對、送血庫排除溶血，排除了就是這個診斷；多數人下次輸血不會再發。

受血者抗白血球抗體 → 吞噬細胞放致熱原；曾輸血者、經產婦。減白可降但不能消除。
處理同溶血反應、排除溶血即可；血庫革蘭氏染色。>75% 不再發，第二次才改減白製劑。

14 · 過敏反應 Hypersensitivity reactions

過敏反應從蕁麻疹 1:100 到過敏性休克 1:50,000；IgA 缺乏者第一次輸血就可能發作。

過敏反應來自先前輸血對捐血者血漿蛋白的致敏；例外是 IgA 缺乏的人，不需要先前致敏就會反應，而且容易走向過敏性休克。最常見的是蕁麻疹（1:100 單位），氣管痙攣這類過敏反應少得多（1:1,000），過敏性休克罕見（1:50,000）。判斷重點：不發燒的輕微蕁麻疹不需要停輸；輸血中突然喘、有喘鳴要當作過敏反應立刻停；過敏性休克的低血壓很容易被誤判成急性溶血，兩者都要停輸，但後續處置完全不同。

不發燒的輕微蕁麻疹不必停（習慣：暫停＋diphenhydramine 25–50 mg）。突發喘鳴＝過敏反應，立刻停；低血壓可能被誤判為溶血。
之後用洗滌血球；過敏性反應者非必要不輸；查 IgA。

15 · TRALI Transfusion-related acute lung injury

TRALI 只有 1:12,000 卻是輸血死亡首因，死亡率近 50%；本質是捐血者抗體活化受血者中性球。

輸血相關急性肺損傷（TRALI）是類似 ARDS（急性呼吸窘迫症候群）的發炎性肺損傷，紅血球與血小板輸血都會發生。發生率約 1:12,000 單位，不常見，但死亡率接近 50%，是輸血致死的頭號原因。80% 的病例是捐血者血漿中的抗白血球抗體結合到受血者的中性球，中性球活化後困在肺微血管、遊走進肺組織造成損傷；其餘 20% 沒有抗體，元凶未明。最難的是與 TACO（循環過載）分辨：有全身發炎證據、沒有心衰竭或液體過載，支持 TRALI。

第一小時最常見、6 小時內都可能；發燒常見；胸片與 ARDS 無法區分；常需呼吸器。CRP 高、無心衰竭／過載支持 TRALI。
停輸血、通知血庫；依 ARDS 支持；日後是否洗滌無定論。

16 · TACO Transfusion-associated circulatory overload

TACO 是最常見的輸血肺部併發症（1%）：6 小時內的靜水壓性肺水腫，死亡率 20%。

輸血相關循環過載（TACO）是紅血球輸血最常見的肺部併發症，發生率約 1%（以受血者計）。特徵是輸血開始後 6 小時內出現急性靜水壓性肺水腫——心臟負荷不了多出來的容積——常需呼吸器，死亡率約 20%。它與輸了幾單位沒有相關性，卻好發於原本就有心衰竭或腎衰竭、容易液體過載的病人，暗示不只是體積的問題。表現和 TRALI 幾乎重疊（同一時間窗、可發燒、胸片都是肺水腫），判斷靠背景：已知心衰竭、液體過載證據、腎功能不全偏向 TACO。

30% 發燒、3/4 需呼吸器——與 TRALI 難分。停輸血、靜脈 loop 利尿劑；下次輸血前先矯正正水平衡。

17 · 院內感染與免疫抑制 Nosocomial infections

輸血會抑制免疫：從 1970 年代腎移植的意外發現，到 ≥22 篇研究證實它是院內感染的獨立危險因子。

輸血的免疫抑制效果最早在 1970 年代初被意外發現：腎移植前輸過血的病人，移植腎存活反而更好，只能解釋成輸血壓抑了受血者的免疫反應。同一機轉在重症病人身上是壞消息：輸過血的病人院內感染率較高，風險隨輸血量與血品儲存時間增加。雖然可以質疑「輸血的病人本來就比較重」，但至少 22 篇（≥22）研究在校正病情後仍顯示輸血是院內感染的獨立危險因子。這是輸血風險裡最容易被忽略、卻最普遍的一項。

18 · 貧血糟還是輸血糟？ Anemia vs transfusion

45 篇研究、27 萬人裡 42 篇輸血風險大於效益；作者主張血量比血球重要。

一篇系統性回顧整理了 45 篇重症貧血輸血的臨床研究，共 272,596 位（約 27 萬）病人：42 篇顯示輸血風險大於效益，只有 1 篇相反；18 篇評估存活，其中 17 篇發現輸血是死亡的獨立危險因子。作者 Marino 據此主張「為了拉高 Hb 而輸血」站不住腳——他反問：利尿也能升 Hb，那算治療嗎？他的立場是血量優先於血球：低血容是公認的休克原因，貧血不是；只要血管內容積維持、心輸出量能上升，極度貧血也不損組織氧合。這是作者觀點，與多數指引仍以 Hb 門檻為主不同。

「為了升 Hb 而輸血——利尿不也能升 Hb？」低血容是公認的休克原因，貧血不是：血量比血球重要。

作者觀點

對照表Tables, redrawn

紅血球參數	男	女
Hb	13.5–18 g/dL	12–16（懷孕中期後 −1）
Hct	40–54%	38–47%
紅血球量	26 mL/kg	24 mL/kg
MCV	80–100 fL
網狀紅血球	25–75 × 10⁹/L

Hct	0	10	20	30	40	50	60
相對黏稠度（水＝1）	1.4	1.8	2.1	2.8	3.7	4.8	5.8

不良事件（每單位）	頻率	不良事件	頻率
非溶血性發燒	1:60	TRALI	1:12,000
蕁麻疹	1:100	急性溶血	1:35,000
TACO（每人）	1:100	致死溶血	1:1,900,000
過敏反應	1:1,000	院內感染	？（獨立危險因子）
過敏性休克	1:50,000	病毒傳播	核酸檢驗後幾近零

	TRALI	TACO
機轉	捐血者抗白血球抗體（80%）→ 發炎性肺損傷	靜水壓性肺水腫
發生率／死亡率	1:12,000／近 50%	1%／20%
時間	第一小時最常，6 小時內	6 小時內
支持點	CRP 高、無心衰竭或過載	心衰竭、腎衰竭、正水平衡；與單位數無關
處置	停、通知血庫、ARDS 式支持	停、loop 利尿劑、支持

計算Calculators

紅血球量與抽血失血

體重 kg

性別 sex

Hct %

每日抽血 mL

天數 days

棄血回輸 reinfuse

輸血觸發：指引門檻 vs 生理指標

Hb g/dL

病人群 group

血行動力學穩定 no active bleeding

SaO₂ %

ScvO₂ %

PRBC 重力輸注時間

單位數 units

導管 gauge

加 100 mL 食鹽水 dilute

Hct 與血液黏稠度

Hct %

決策流程Transfusion reaction triage

1輸血中或輸血後 6 小時內，主要表現是？

2（呼吸衰竭時）有心衰竭、腎衰竭或正水平衡的證據嗎？

章末測驗Self-test

相關工具Clinical Tools

創傷復甦與大量輸血消化道出血 ARDS Marino 第 9 章全身氧合 Marino 第 14 章出血與低血容

第 13 章血小板與血漿Chapter 13 · Platelets and Plasma

01重點卡 02對照表 03計算 04流程 05測驗 06相關工具

這一章的三句話 The Chapter in Three Lines

人體血量只占體液的 11–12%，失去 35% 就可能致命，止血因此是生存機制；這一章講的是止血的兩個主角——血小板與血漿凝血因子——在重症病人身上出了什麼問題。血小板低下是 ICU 最常見的止血異常，但作者要翻轉兩個直覺：沒有出血時，問題不在數字而在病因，預防性輸血小板很少需要；而血小板低下最致命的後果不是出血，是血栓——HIT（heparin 引起的血小板低下）、DIC、TTP、HUS 這四種都靠血栓殺人，輸血小板反而添柴。後半談血漿製劑：FFP（新鮮冷凍血漿）的正當用途只有大量失血與 warfarin 逆轉，而 ICU 裡多數 FFP 用在「INR 高但沒出血」的病人，偏偏 INR 只看維生素 K 因子、看不到抗凝蛋白，FFP 兩邊一起補，淨止血能力可能根本沒變。最後是 cryoprecipitate 與正在取代它的 fibrinogen 濃縮製劑。

①沒有出血時，血小板低下的問題不是數字而是原因：預防性輸注在重症很少需要，門檻沒有一個被驗證過。

②血小板低下最致命的後果是血栓不是出血：HIT、DIC、TTP、HUS 都是——微血管病輸血小板是添柴。

③INR 是 FFP 的誤導指標：它只看維生素 K 因子，FFP 同時拉高抗凝蛋白，淨止血能力可能沒變；預防性 FFP 沒有證據。

重點卡Key Points

01 · 止血總覽 Hemostasis in one card

止血分兩級：血小板先黏上裸露的膠原做栓子，凝血路徑再用纖維蛋白把它固定。

正常內皮覆蓋一層叫 glycocalyx（醣萼）的黏多醣網：擋住大分子外漏以維持膠體滲透壓，也讓白血球與血小板黏不上內皮，血液因此保持流動性。內皮一破，血小板黏到裸露的膠原開始堆栓子——這是一級止血。接著兩條路徑活化凝血因子：組織因子路徑（舊稱外在路徑，由 thromboplastin 啟動）與接觸活化路徑（舊稱內在路徑，由 kininogen 啟動），都匯流到凝血酶（thrombin），把 fibrinogen 轉成纖維蛋白（fibrin）——這是二級止血。最終產物是嵌在纖維蛋白網裡、錨在血管壁上的血栓。

血小板釋鈣 → GP IIb/IIIa 活化 → 綁 vWF 錨定、綁 fibrinogen 搭橋，栓子收縮讓血流恢復。
血量只占體液 11–12%，失 35% 可致命。

02 · 血小板低下的定義 Thrombocytopenia

ICU 達 60% 病人血小板低下；<150k 是傳統定義，<100k 才有臨床意義，沒病灶時 5k 也撐得住。

血小板低下是 ICU 最常見的止血異常，發生率報告高達 60%。傳統定義是 <150,000/μL（150k），但形成止血栓子的能力要到 <100,000/μL 才受損，所以 <100k 才算臨床上顯著。更重要的觀念是：大出血風險不只看數字，還要有一個會出血的結構性病灶；沒有病灶時，5k 的血小板也可以不出血。<10k 的主要風險是自發性腦出血，但並不常見。所以看到血小板低，先想是不是真的（機器算錯的假性低下）、有沒有病灶、原因是什麼，最後才是要不要輸。

假性血小板低下（2%）：EDTA 抗體讓血小板凝集被機器算成白血球——改 citrate／heparin 管。

03 · 原因 Causes in the ICU

ICU 血小板低下最常見是敗血症；較少見但更危險的是 heparin 與微血管病（DIC／TTP／HUS）。

敗血症是 ICU 血小板低下最常見的原因，機轉是巨噬細胞吞噬血小板，不是骨髓不造。比較少見、但一出現就可能致命的原因有兩類：heparin 引起的 HIT，以及血栓性微血管病——DIC（瀰漫性血管內凝血）、TTP（血栓性血小板低下性紫斑）、HUS（溶血性尿毒症候群）；這幾種的共同危險都是血栓，不是出血。藥物引起的多半是免疫機轉（藥物誘發的抗體與血小板交叉反應），化療藥則是直接抑制骨髓。因此看到血小板掉，第一步不是想輸多少，而是排除這幾個會殺人的原因。

藥物：多為免疫性交叉抗體——heparin 最多，其次 IIb/IIIa 拮抗劑、linezolid、β-lactam、vancomycin；化療是骨髓抑制。
非藥物：體外循環、IABP、RRT、肝病／脾亢、HIV、惡性腫瘤、大量輸血。

04 · HIT：機轉與風險 HIT pathogenesis & risk

HIT 是 heparin＋PF4 複合體誘發 IgG 活化血小板；發生率 <1–5%，UFH 是 LMWH 的 2–10 倍。

Heparin 本身沒有免疫原性，但它結合血小板上的 platelet factor 4（PF4）後形成抗原複合體，可誘發 IgG 抗體；抗體再結合血小板，引發強烈活化而促成血栓。網狀內皮系統會清除被抗體包覆的血小板，這是血小板數下降的來源，也多少限制了血栓。整體發生率 <1–5%，取決於 heparin 種類與病人族群：未分化 heparin（UFH）的風險是低分子量 heparin（LMWH）的 2–10 倍。它不是劑量依賴的反應，只要接觸過就可能致敏。

非劑量依賴：沖管、塗層導管都會。骨科／心臟手術、肥胖。一般 ICU <1%（不論哪種 heparin）；心胸 ICU 用 UFH 1–3%。
抗體 3 個月內消失。

05 · HIT：臨床 HIT clinical features

HIT 通常在接觸 heparin 後 5–10 天發作，血小板降 50% 但很少 <20k；真正要怕的是血栓。

典型時程是第一次接觸 heparin 後 5–10 天血小板開始掉；3 個月內曾接觸過（體內已有抗體）者 24 小時內就可能發作；少數是遲發型，接觸後到 3 週才出現。血小板通常降 50%，但很少 <20,000/μL（20k），這一點與其他血小板低下不同，也解釋了為什麼 HIT 很少出血。HIT 的可怕之處在血栓：靜脈、動脈都會，而且血栓可能比血小板下降更早出現——所以有 heparin 暴露史的病人出現新血栓，就算血小板還正常也要想到 HIT。

未治療：VTE 17–55%、動脈血栓 1–3%（中風、心肌梗塞）；25% 血栓先於血小板下降；沒發現死亡率達 30%。

06 · HIT：檢驗與 4Ts Testing & the 4Ts

4Ts 先評機率再決定檢驗：低分不查不停，中分停藥換抗凝＋ELISA，高分停藥全量抗凝。

HIT 有兩種檢驗：ELISA 抗體（測抗 PF4-heparin 複合體的抗體）敏感度高、專一性低，陰性可排除、陽性不能確診，因為有些抗體不會活化血小板；金標準是血清素釋放試驗（SRA），但多數醫院做不了。所以診斷從估機率開始，用 4Ts 評分（血小板下降幅度、時間點、血栓、其他原因四項）：低機率什麼都不必做，連 heparin 都不用停；中機率停 heparin、改非 heparin 抗凝並送 ELISA，陰性就換回 heparin；高機率停 heparin 並直接全量抗凝，ELISA 陰性再停。

ELISA 陽性而無血栓證據：下肢超音波，有 CVC 加上肢。
所有 HIT 都要全量抗凝——延遲抗凝血栓多 10 倍。

07 · HIT：替代抗凝 Alternative anticoagulants

急性 HIT 絕不用 warfarin；改用 argatroban 1–2 μg/kg/min（肝 0.5），抗凝到血小板 >150k。

Warfarin 在急性 HIT 是絕對禁忌：它有短暫的促凝效果，可導致肢體壞疽與皮膚壞死；診斷前幾天內用過 warfarin 的病人要用維生素 K 逆轉。替代抗凝首選 argatroban，一種直接凝血酶抑制劑，連續輸注：起始 1–2 μg/kg/min，肝功能不全降到 0.5 μg/kg/min，調到 aPTT（活化部分凝血活酶時間）為正常的 1.5–3 倍；經肝代謝，腎功能不全不必調整。全量抗凝要持續到血小板回升 >150,000/μL（150k），之後才接口服抗凝藥。

Argatroban 是美國唯一核准；PCI 用 bivalirudin；穩定者 fondaparinux 或 DOAC（rivaroxaban 經驗最多）。
之後 DOAC 1–3 個月；3 個月戴識別牌、終身避 heparin。

08 · 血栓性微血管病的共同特徵 Thrombotic microangiopathies

三種血栓性微血管病共享：消耗性血小板低下、微血管血栓致器官失能、非免疫性微血管溶血。

血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy）是一群會致命的疾病，共同特徵有三：一、血小板被消耗掉；二、微血管廣泛血栓，造成重要器官失能；三、微血管病性溶血性貧血（MAHA）——紅血球通過塞滿血栓的微血管時被撕裂，不是免疫破壞。抹片上的裂殖紅血球（schistocytes，碎片狀紅血球）是 MAHA 的標誌，LDH 上升、haptoglobin 下降是先讓你起疑的線索。DIC、TTP、HUS 都符合這三點，先認出「這是微血管病」，再用凝血指標與腎功能把三者分開。

三種：DIC、TTP、HUS——鑑別看 INR／aPTT／fibrinogen／D-dimer 與腎衰竭嚴重度（見對照表）。

09 · DIC Disseminated intravascular coagulation

DIC 由組織因子釋放啟動，全身微血管血栓同時消耗因子與血小板；是唯一因子被耗盡的微血管病。

瀰漫性血管內凝血（DIC）不是原發病，而是廣泛內皮與組織損傷（多重創傷、敗血性休克、羊水栓塞或胎盤早剝等產科急症）的續發反應：組織因子大量釋入血流，一路活化凝血因子生成纖維蛋白，全身微血管形成血栓，血小板與凝血因子在過程中被耗盡。臨床上兩面都有：血栓讓肺、腎、中樞神經失能，因子耗盡則促成出血，哪一面為主取決於病因。它與 TTP、HUS 最大的不同就是凝血因子真的被消耗，這也是血品在 DIC 幫不上忙的原因——補進去的會被同一個過程繼續消耗。

敗血症以血栓為主（肺、腎、CNS），產科以出血為主；purpura fulminans（肢體壞疽）見於腦膜炎雙球菌血症。
唯一有因子消耗的微血管病：INR／aPTT 延長、fibrinogen 低、D-dimer 高。
無特效治療：治病因、支持；血品只在危及生命的出血時給，而且可能添柴。併 MOF 死亡率 ≥80%。

10 · TTP Thrombotic thrombocytopenic purpura

TTP 是 ADAMTS-13 被抗體失活、vWF 切不斷；不治 24–48 小時致死，48 小時內血漿置換存活 90%。

von Willebrand 因子（vWF）是內皮釋出的大蛋白，負責讓血小板黏附；正常由 ADAMTS-13 這個蛋白酶切短、限制它的促凝活性。TTP（血栓性血小板低下性紫斑）的核心是出現了失活 ADAMTS-13 的抗體，vWF 切不斷，血小板黏附失控，微血管到處血栓；誘發抗體的原因不明。不治療可在 24–48 小時內致死，但這是可治的病：血漿置換把病人血漿（含抗體）換成健康捐血者血漿，症狀出現 48 小時內開始的話，存活率可達 90%。時間就是存活，懷疑就要啟動。

中年、女性 3 倍；五聯徵（發燒、意識改變、腎功能不全、血小板低、MAHA）常不齊。
INR／aPTT／fibrinogen 正常；腎功能多輕微（Cr <2）。ADAMTS-13 活性大降可確診但不易取得。
每日置換 1.5 倍血漿量，直到血小板正常連續 2 天。

11 · HUS Hemolytic uremic syndrome

HUS 是血小板低＋AKI＋MAHA 三聯徵，感染最常見；腎衰竭比 TTP 重、凝血因子不被消耗。

溶血性尿毒症候群（HUS）如其名，是微血管病性溶血性貧血（MAHA）加急性腎損傷（AKI），再加消耗性血小板低下的三聯徵。最常見的誘因是感染，特別是產 Shiga 毒素的大腸桿菌、肺炎鏈球菌與流感病毒。診斷先要證實 MAHA（LDH 高、haptoglobin 低起疑，抹片看到 schistocytes 確認）；與 DIC 的區別是凝血因子沒被消耗，INR、aPTT、D-dimer 都正常；與 TTP 的區別是腎衰竭通常重得多。感染相關的 HUS 以支持與治療感染為主，非典型 HUS 則是補體失控，走另一條治療路。

其他誘因：懷孕、狼瘡、抗磷脂症候群、惡性腫瘤、quinine／cyclosporin／tacrolimus。
非典型 HUS：補體失控，20% 有腎外（神經）表現；eculizumab（抗 C5）有效，沒有就血漿置換；可腎移植。
感染相關：支持、治感染、需要就 RRT。

12 · 血小板輸注指徵 Platelet transfusion thresholds

活動性出血維持 >50k、顱內出血 >100k；預防性門檻 ≤10k／<50k／<20k 沒有一個驗證過。

血小板輸注的指徵分兩種。活動性出血時建議維持 >50,000/μL（50k），顱內出血要 >100,000/μL（100k）。預防性輸注依 AABB（美國血庫協會）指引：沒有出血時 ≤10,000/μL（10k）才輸；處置前的門檻是擇期非神經軸手術 <50k、腰椎穿刺 <50k、放中心靜脈導管 <20k。要誠實地說，這些門檻沒有一個經過驗證——前面提過 5k 的血小板也不會自發出血。所以沒有出血時，血小板低下的真正問題是病因，不是數字；重症病人的預防性輸注其實很少需要。

微血管病的消耗性血小板低下不輸。

13 · 血小板製劑與反應 Preparations & response

Pooled 與 apheresis 血小板效果相當，室溫只放 5 天；1 單位 1 小時升 35–50k，24 小時後低 40%。

血小板製劑有兩種：從 4–6 人的全血分離後混合的 pooled 濃縮血小板，或從單一捐血者以分離術收集的 apheresis 血小板；兩者血小板數相當。血小板必須放室溫，保存期因此只有 5 天，細菌增生風險也比冷藏的紅血球高。沒有持續失血的成人輸 1 單位，1 小時後血小板應升 35,000–50,000/μL（35–50k）；到 24 小時增幅會低 40%；輸過 5 次以後再低 25%，這種「輸注無效」（refractoriness）來自受血者對捐血者血小板抗原產生抗體。所以要看輸完 1 小時的數字才知道有沒有效。

單人血小板「較少感染與同種免疫」未證實；200 萬單位的調查顯示單人製劑不良反應反而多（血漿量較多 → 過敏）。減白後兩者同種免疫無差。
Refractoriness 是對 ABO 的抗體 → 用 ABO 相符血小板。減白降發燒、CMV、同種免疫。
細菌傳播比紅血球高（室溫）但仍很低。

14 · FFP Fresh frozen plasma

FFP 一單位 230 mL、−18°C 存一年，解凍後 1–6°C 放 5 天；用途是大量失血與 warfarin 逆轉。

新鮮冷凍血漿（FFP）是捐血後 8 小時內分離、在 −18°C 冷凍的血漿，一單位約 230 mL，可存一年；解凍後在 1–6°C 可再放 5 天。它是凝血因子的來源，主要用途有二：大量失血（24 小時內失血量相當於全身血量）的復甦，做法是每 1–2 單位 PRBC 配 1 單位 FFP（1 FFP：1–2 PRBC）；以及 warfarin 抗凝的逆轉。FFP 有兩個先天缺點——解凍要時間，急救時等不及；解凍後保存期短，容易浪費——分別催生了不冷凍的 liquid plasma 與免解凍的 4F-PCC。

Liquid plasma 不冷凍、可存 26 天、療效相當、少浪費。
ICU 大多數 FFP 用在「INR 高但沒出血」的病人（如肝硬化）——沒有證據減少出血或任何臨床效益。
Warfarin 逆轉：先維生素 K，再 FFP 10–15 mL/kg；解凍慢、體積大 → 4F-PCC（II／VII／IX／X，100 mL，<30 分鐘）。

15 · INR 的誤導 FFP and the INR

INR 只看維生素 K 因子；FFP 12 mL/kg 降 INR 的同時也拉高 antithrombin，淨止血能力可能沒變。

INR（國際標準化比值）是病人凝血酶原時間除以標準化正常值的比值，當初是為了監測 warfarin 而設計，主要受維生素 K 依賴因子（II／VII／IX／X）影響。但止血是促凝與抗凝的平衡，INR 看不到內生性抗凝蛋白——antithrombin（抗凝血酶）、protein C、protein S。一項對沒出血、INR 偏高、準備做處置的 ICU 病人給預防性 FFP 12 mL/kg 的研究顯示：INR 確實顯著下降，但 antithrombin 活性也顯著上升。兩邊一起補，淨變化可能是零；「INR 掉了」不等於「比較不會出血」。

16 · FFP 的不良反應 Plasma adverse reactions

血漿不良反應以過敏最常見（1:600–1:2,000）；TRALI 1:250,000、TACO 1:70–1:1,500。

血漿輸注的不良反應種類和紅血球、血小板一樣，但頻率分布不同。過敏反應是對捐血者血漿蛋白致敏所致，血漿裡的蛋白最多，所以比紅血球、血小板都常見，發生率 1:600–1:2,000。TRALI 來自捐血者血漿的抗白血球抗體，約 1:250,000 單位。TACO 發生率 1:70–1:1,500，高風險者（心衰竭、原本就液體過載）輸注速率 >1 mL/kg/hr 就有風險。急性溶血是捐血者血漿裡的抗 A／抗 B 抗體攻擊受血者紅血球，血漿常規做 ABO 配對後這個風險已經消失。病毒傳播則因核酸檢測而幾乎絕跡。

發燒 <1:100,000；HBV 1:280,000、HCV 1:120 萬、HIV 1:160 萬；CMV 未見（在白血球裡）。

17 · Cryoprecipitate 與 fibrinogen 濃縮製劑 Cryoprecipitate

Cryoprecipitate 是 FFP 4°C 解凍的沉澱，fibrinogen 10–20 g/L；創傷大出血 150–200 mg/dL 就給。

FFP 在 4°C 緩慢解凍時會析出乳白色沉澱，富含冷不溶蛋白：fibrinogen、vWF、第 VIII 因子。分離出來的 cryoprecipitate 可在 −18°C 存一年，fibrinogen 濃度 10–20 g/L，體積只有 10–15 mL；解凍後必須在 4 小時內用完。它是創傷或產後大出血時補 fibrinogen 的來源：創傷大出血時 fibrinogen 降到 150–200 mg/dL 就建議給；每 10 kg 體重 1 單位（1 U/10 kg）可升約 50 mg/dL，但那是沒出血時的數字，活動性出血時消耗更快、需求更大，可改用 TEG（血栓彈力圖）導引。

Fibrinogen 是最早耗竭、也最易被稀釋的因子；活動性出血時需求更大，可用 TEG 導引。
缺點：濃度不定、要解凍、未經病原減除 → fibrinogen 濃縮製劑（20 g/L、免解凍）正在取代。

對照表Tables, redrawn

4Ts	2 分	1 分	0 分
血小板下降	降 >50% 且最低 ≥20k 且 3 天內無手術	降 30–50% 或最低 10–19k	降 <30% 或最低 <10k
時間	5–10 天；或 ≤1 天而 30 天內接觸過	可能 5–10 天但不明；>10 天；≤1 天而 30–100 天內接觸過	<4 天且近期無接觸
血栓	新血栓、皮膚壞死、UFH 靜注後急性全身反應	血栓進展或復發、非壞死性皮膚病灶、疑血栓	無
其他原因	無	可能	確定
合計	0–3 低 · 4–5 中 · 6–8 高

原書表 13.2 抽出時只剩前兩列，「血栓」與「其他原因」兩列依 Lo 2006 原始 4Ts 補齊。

	DIC	TTP	HUS
Schistocytes	有	有	有
血小板	低	低	低
INR／aPTT	延長	正常	正常
Fibrinogen	低	正常	正常
D-dimer	高	正常	正常
腎衰竭	可有	輕（Cr 多 <2）	重
治療	治病因、支持	血漿置換	支持／eculizumab（aHUS）

血小板不良反應（每 10 萬單位）	多人 pooled	單人 apheresis
非溶血性發燒	37	136
過敏反應	27	325
TRALI	1	22
TACO	7	8
急性溶血	0.2	1.8
細菌傳播	0.8	1.4

血漿製品	體積	保存	用途
FFP	230 mL	−18°C 一年；解凍後 1–6°C 5 天	大量失血（1:1–2）、warfarin 逆轉 10–15 mL/kg
Liquid plasma	—	1–6°C 26 天	同 FFP、少浪費
4F-PCC	100 mL	凍乾粉	Warfarin 逆轉 <30 分
Cryoprecipitate	10–15 mL（fibrinogen 10–20 g/L）	−18°C 一年；解凍後 4 小時	Fibrinogen <150–200 mg/dL；1 U/10 kg ≈ +50
Fibrinogen 濃縮製劑	20 g/L	免解凍、病原減除	取代 cryo

計算Calculators

4Ts 分數

血小板下降 thrombocytopenia

時間 timing

血栓 thrombosis

其他原因 other cause

血小板輸注：門檻與預期增量

血小板 × 10³/μL

情境 setting

微血管病 DIC / TTP / HUS

單位數 units

已輸過幾次 prior

Argatroban 輸注

體重 kg

肝功能不全 hepatic

劑量 μg/kg/min

濃度 mg/mL

血漿製品劑量

體重 kg

Fibrinogen mg/dL

目標 mg/dL

決策流程Thrombocytopenia: which one is it?

1血液抹片有 schistocytes 嗎？

2（有）INR／aPTT 延長、fibrinogen 低、D-dimer 高？

3（凝血正常）腎衰竭的嚴重度？

4（沒有）過去 100 天內有 heparin 暴露（含沖管、塗層導管）？

章末測驗Self-test

相關工具Clinical Tools

抗凝逆轉圍手術期抗凝創傷復甦與大量輸血敗血症 Marino 第 15 章出血性休克

來源與寫法：本頁是 Marino PL. Marino's The ICU Book, 5th ed.（Wolters Kluwer）第 12–13 章的統整筆記。內容經改寫與重組，不含原書文字、圖與表格的複製；數字以原書為準。原書的「A Final Word」以「作者觀點」標示，與現行指引不同或疑似誤植處另以「原文疑義」標示。臨床決策請以現行指引與病人狀況為準。