靜脈輸液治療

全身水分只有 6–7% 是血漿，而血漿卻是輸液治療唯一的目標。

總體水量（TBW）約占淨體重的 60%（男）或 50%（女），其中 2/3 在細胞內（ICF）、1/3 在細胞外（ECF）；ECF 又有 80% 是間質液、只有 20% 是血漿。這一串比例的重點在最後一步：血漿是全身水分裡最小的一格，卻是輸液治療真正要撐的地方。輸進去的鹽水會平均分到整個 ECF，所以大部分不會留在血管裡；記住 20% 這個數字，後面晶體液為什麼水腫、要灌幾倍才補得回血漿，都從這裡推得出來。

• 75 kg 男性：TBW 45 L → ICF 29、ECF 16 → 間質 13、血漿 3 L。60 kg 女性：30 → 20／10 → 8／2 L。
• 血漿只占全身水分 6–7%，卻是輸液治療唯一的目標——記住這個比例，就懂為什麼晶體液會水腫。

水往粒子多的那一區走：鈉決定 ECF 有多大，白蛋白決定水留不留在血管裡。

滲透活性（osmotic activity）只由溶質粒子的數目決定，與分子大小、電荷或化學性質無關；兩個分區之間，粒子濃度高的一邊會把水吸過去（相對的滲透活性常用「張力 tonicity」形容）。鈉是 ECF 裡最多的溶質，所以鈉的總量決定 ECF 的容積。至於血管內與血管外之間，決定水去留的是過不了內皮的大分子——主要是血漿蛋白，它們產生的滲透力叫膠體滲透壓（COP，又稱 oncotic pressure），把水留在血管裡；白蛋白是血漿裡最多的蛋白，也是 COP 的主要來源。

• 滲透活性只看粒子數，不看大小、電荷、化學性質。血漿 93% 是水，osmolarity 與 osmolality 常互換使用。
• 膠體滲透壓（oncotic pressure）來自過不了內皮的大分子；血漿 COP 約 28 mmHg，80% 由白蛋白貢獻。

0.9% 食鹽水化學上不是 1 N、生理上也不像血漿，氯比血漿高出一半是最大的問題。

「正常（normal）」在化學上指 1 N 溶液，NaCl 的 1 N 是 58 g/L（鈉加氯的分子量），而 0.9% 食鹽水只有 9 g/L，差了六倍多。生理上它也不像血漿：鈉 154 對血漿 140 mEq/L、氯 154 對 103 mEq/L、滲透壓 308 對 290 mOsm/L、pH 5.7 對 7.4。其中氯高出血漿約 50% 最要緊，後面兩張卡講的酸中毒與腎血管收縮都由它而來。所以它既不「正常」也不完全「等張」——它其實略高張。

• 名字來自荷蘭化學家 Hamburger 用冰點下降推算血漿是 0.9% 鹽水——算錯了，實際約 0.6%。美國一年賣 2 億公升。
• 較恰當的名字是「等張食鹽水」，但連這也不精確（它略高張）。

1 L 0.9% 食鹽水只有 275 mL 留在血漿，825 mL 跑進間質變成水腫。

晶體液裡的鈉會均勻分布在整個 ECF，而血漿只占 ECF 的 20%，所以輸進去的食鹽水主要撐的是間質，不是血管。實測 1 L 0.9% 食鹽水：血漿 +275 mL、間質 +825 mL，ECF 總共 +1,100 mL——比輸入量還多 100 mL，因為食鹽水略高張，把細胞內的水也拉了出來。這就是為什麼病人灌了幾公升晶體液後全身腫、血壓卻不見得上來；食鹽水的鈉又比平衡液高，水腫傾向更強。

• 所有晶體液都促進水腫，食鹽水因鈉更高、又可能引起 AKI 造成鈉滯留，傾向更強。

氯太高有兩宗罪：高氯代謝性酸中毒，以及氯介導的腎血管收縮與 AKI。

第一宗罪是高氯代謝性酸中毒，是食鹽水最常被提到的副作用，通常出現在快速或長時間灌注之後：氯進來得多，血漿為了維持電中性把 HCO₃⁻ 擠掉，pH 就往下掉；含乳酸緩衝、氯較低的平衡液沒有這個現象。第二宗罪是腎功能受損：血漿氯升高會讓腎血管收縮、腎血流下降，這就是限氯策略 AKI（急性腎損傷）較少的機轉。不過食鹽水造成的 AKI 大多輕微，也是它至今還在用的原因；但在需要大量復甦的情境（例如 DKA）已不再是首選。

• 婦科手術以 30 mL/kg/hr 灌注：食鹽水組 pH 7.41 → 7.28，RL 組（氯 109、含乳酸緩衝）不變。
• 限氯策略（RL、Plasma-Lyte）的 AKI 較少，但食鹽水引起的 AKI 多為輕度、不需 RRT。
• DKA 已不建議用食鹽水復甦。

RL 的氯 109 接近血漿 103 所以不酸；乳酸在肝臟轉成葡萄糖時消耗 H⁺，每 mmol 生 1 mmol HCO₃⁻。

RL（Ringer's lactate，Hartmann's solution）是把 Ringer 的鉀鈣鹽水加了乳酸鈉：為了配合乳酸鈉帶進來的鈉，鈉往下調；為了讓位給乳酸陰離子，氯也往下調到 109 mEq/L，幾乎等於血漿的 103，於是沒有高氯酸中毒。乳酸的緩衝不是直接在血中結合 H⁺，而是被肝臟吸收轉成葡萄糖，這個反應消耗 H⁺，留下的 OH⁻ 再與 CO₂ 結合成 HCO₃⁻，最後每 mmol 乳酸生成 1 mmol HCO₃⁻。RL 含乳酸 28 mmol/L 聽起來很多，但肝臟清乳酸的能力遠大於此，健康人的血中乳酸幾乎不受影響。

• 1880 年 Sydney Ringer 為青蛙心臟加鉀加鈣；1930 年代 Hartmann 加乳酸鈉治酸中毒。
• 肝每小時清 100 mmol 乳酸 ＝ 3.5 L RL/hr；健康人 30 mL/kg 快速輸注只升 0.9 mmol/L（食鹽水也差不多）。休克或肝功能不全的病人沒研究過。
• 從輸 RL 的導管抽血，乳酸會假性偏高——換一個位置抽。
• 鈣會與 CPD 抗凝劑結合：不建議當紅血球稀釋液（證據薄弱，快速共輸研究是安全的）。
• 鉀 4 mEq/L 從未讓高血鉀惡化；食鹽水造成的酸中毒反而更會。

醋酸在肌肉代謝所以肝衰竭也能用；Plasma-Lyte 最像血漿，但臨床優越性還沒證實。

Ringer's acetate 是把 RL 的乳酸換成醋酸，其他成分相同；因為醋酸主要在肌肉代謝，肝功能差、擔心乳酸緩衝失效或乳酸假性升高的病人可以改用它，代價是醋酸可能有心肌抑制，臨床意義不明。Plasma-Lyte 與 Normosol 是同一配方：pH 更接近血漿、緩衝劑不是乳酸（避開肝衰竭與乳酸假性偏高兩個問題）、氯接近血漿不會酸、用鎂取代鈣所以可以和血品共輸、又更等張。就一般特性而言，它們最接近理想的血漿替代液，但目前沒有臨床試驗證明它們比 RL 更好。

• Ringer's acetate：成分同 RL、乳酸換醋酸；可能有心肌抑制（臨床意義不明）。
• Plasma-Lyte／Normosol 成分相同：pH 更接近血漿、非乳酸緩衝、氯接近血漿、用鎂不用鈣（可與血品共輸）、更等張。

250 mL 7.5% 高張食鹽水能讓 ECF 增加 1,235 mL，約 5 倍，水是從細胞內搬出來的。

7.5% NaCl 的滲透壓是 2,567 mOsm/L，是血漿的 9 倍；輸 250 mL 會把細胞內的水拉進 ECF，讓 ECF 增加 1,235 mL，約輸入量的 5 倍。這種「小體積換大擴容」的特性在動物出血性休克模型很漂亮，但人體創傷復甦並沒有比等張晶體液活得更多，院前小體積復甦的夢想沒有實現。現在它的主要用途是創傷腦損傷降顱內壓（ICP）：效果與 mannitol 相當、更能維持腦灌流壓，又沒有 mannitol 的 AKI 風險；但降 ICP 同樣沒有轉化為存活改善。

• 動物出血性休克：1/5 體積就能維持心輸出量；但人體創傷復甦與等張晶體液存活無差。
• 主要用途是創傷腦損傷降 ICP：與 mannitol 等效、更能維持腦灌流壓、無 mannitol 的 AKI。10% 食鹽水 0.6 mL/kg ≈ 20% mannitol 2 mL/kg，每 6–8 小時，ICP <20、滲透壓 <320 才繼續。
• 不管哪一種，都沒有改善存活。

5% 葡萄糖溶液的熱量已無意義，1 L D5W 有 650 mL 進了細胞，還會製造乳酸與高血糖。

葡萄糖完全代謝提供 3.4 kcal/g，D5W（5% 葡萄糖水）一公升只有 50 g，即 170 kcal/L；一天灌 3 L 也只有 510 kcal，這在沒有營養支持的年代用來減少身體分解自己的蛋白質（蛋白節省效應），現在不能吃的病人都有腸道或靜脈營養，這個理由已不存在。體積上，D5W 起初等張，但葡萄糖一被細胞吸收代謝，剩下的就是純水，往細胞內跑：1 L D5W 只有約 350 mL 留在 ECF，650 mL 進了細胞，撐的是細胞不是血管，還可能造成細胞腫脹。加上低灌流時葡萄糖大量轉成乳酸、以及高血糖的免疫與死亡率風險，能不用就不用。

• D5W 278 mOsm/L 起初等張，葡萄糖被吸收代謝後就變純水；D5NS 卻是 560 mOsm/L，葡萄糖利用差時造成細胞脫水。
• 健康人只有 5% 的葡萄糖變乳酸，血行動力學不穩者可達 85%；主動脈夾鉗研究中葡萄糖組乳酸顯著上升並持續。
• ICU 20% 有糖尿病、90% 曾高血糖：免疫抑制、腦缺血惡化、死亡率上升。能不用就不用。

膠體撐血漿的能力看 COP：COP 超過血漿的 28 mmHg，血漿增量會比輸入量還多。

膠體液（colloid）含有過不了微血管壁的大分子，會產生膠體滲透壓（COP）把水留在血管內；各種膠體擴容力的差異，就是它們的 COP 相對於血漿 COP（正常約 28 mmHg）的差異。COP 比血漿低或相近的（5% 白蛋白）血漿增量小於輸入量；COP 高於血漿的（25% 白蛋白、dextran、hetastarch）則會從間質把水抽進血管，血漿增量超過輸入量。以 5% 白蛋白為例，同樣一公升，留在血漿的量是食鹽水的 2.5 倍，達到同樣的血漿增量只需要約 30% 的體積——這是膠體派最核心的論點。

• 1 L 5% 白蛋白：血漿 +700、間質 +300——是食鹽水（275）的 2.5 倍，所以同樣血漿增量只要 30% 體積。
• 見下方對照表：25% 白蛋白 COP 70、dextran 40、hetastarch 30、5% 白蛋白 20。

5% 白蛋白是補容積的復甦液，25% 是把間質的水搬進血管，兩者用途不同。

白蛋白貢獻血漿 COP 的 80%，是最合理的擴容蛋白。5% 白蛋白的 COP 約 20 mmHg 接近血漿，每次給 250 mL，≥70% 會留在血漿，效果 6 小時開始消退、12 小時大致失效，適合真正失去血量的病人。25% 白蛋白是高滲膠體，COP 是血漿的 2.5 倍，每次 50–100 mL 就能讓血漿增加輸入量的 3–4 倍，但增加的水是從間質搬過來的——它不是補回失去的容積，而是在分區之間搬水，所以不該用來復甦失血，而是用在水腫合併低白蛋白、想快速拉高血漿量與血壓的病人。

• 白蛋白還是血中主要運輸蛋白（benzodiazepine、cephalosporin、furosemide、phenytoin、warfarin、膽紅素、脂肪酸…）並有抗氧化活性。
• 低白蛋白時所有白蛋白製劑的擴容效果更好。
• 安全性：早期回顧說增加死亡，後來的研究說無害；例外是創傷腦損傷（SAFE：白蛋白組死亡率較高）。25% 在休克病人有腎損傷風險——所有高滲透膠體共通。

HES 依分子量與取代比分類：分子量越大、MSR 越高，作用越久也越傷凝血與腎。

HES（hydroxyethyl starch，羥乙基澱粉）是把支鏈葡萄糖聚合物接上羥基（OH）的膠體，羥基能抵抗酵素分解。分類有兩軸：分子量分高（450 kD）、中（200 kD）、低（130 kD），血中澱粉酶要把它切到 50 kD 以下才能由腎排出，所以分子量越大作用越久；取代比 MSR（每個葡萄糖單位接了幾個 OH）從 0 到 1，決定製劑名稱——hetastarch 0.7、tetrastarch 0.4，MSR 越高越耐分解、持續越久，但副作用也越多。最老的 hetastarch 是 450 kD／0.7，最新的 tetrastarch（Voluven）是 130 kD／0.4，兩軸都最低，也是目前毒性最小的一支。

• 血中澱粉酶切到 50 kD 才由腎排出；澱粉酶黏在 HES 上排不掉 → 血清澱粉酶 2–3 倍、停藥一週恢復（脂肪酶不變）。
• 擴容與 5% 白蛋白相近；hetastarch 撐 24 小時、tetrastarch 6 小時或更短。
• 凝血：抑制 Factor VII、vWF、血小板黏附；hetastarch 增加圍術期出血與輸血；tetrastarch >50 mL/kg 才顯著。
• AKI：早期研究（舊製劑、休克病人）風險上升；腹部手術用 tetrastarch 未見。仍是未解問題。

Dextran 的 COP 40 mmHg 擴容力比白蛋白與 HES 都強，但出血與配血問題讓它在美國不受歡迎。

Dextran 是 Leuconostoc 菌在蔗糖培養基裡合成的葡萄糖聚合物，1940 年代就上市，兩種製劑是 10% dextran-40 與 6% dextran-70（平均分子量 40 與 70）。兩者的 COP 都是 40 mmHg，高於血漿，所以血漿增量比 5% 白蛋白或 6% hetastarch 都大，dextran-70 因作用時間較長常被優先選用。問題在副作用：劑量相關的出血傾向、包覆紅血球讓交叉配血做不出來與 ESR 上升、罕見的高滲透腎損傷、以及過敏反應，這些「被認知的風險」讓它在美國一直沒有流行起來。

• 10% dextran-40 作用 6 小時、6% dextran-70 12 小時。
• 劑量相關出血傾向（血小板凝集↓、Factor VIII／vWF↓、纖溶↑）：每日 ≤20 mL/kg。
• 包覆紅血球干擾交叉配血（要洗血球）、ESR 上升；罕見高滲透腎損傷；過敏 0.03%。

膠體晶體之爭是在問錯的問題：沒有一種液體適合所有低血容，要依情境挑。

早年的出血性休克動物實驗發現只補回流失的血幾乎全死，加上 RL 才活得下來，被解讀成「補回間質缺水才是關鍵」，晶體派就此成形。之後復甦的焦點轉向心輸出量，膠體在這一點明顯較強，因為血漿擴得多；晶體派的反駁是膠體沒有存活優勢又貴，膠體派則指出晶體要三倍以上的體積、隨之而來的水腫與死亡率相關。這是作者 Marino 的主張：爭論本身預設了「一種液體打天下」，這不合理——危及生命的低血容用 5% 白蛋白快速補血漿，脫水（ECF 均勻流失）用 RL，低白蛋白造成水往間質跑的用 25% 白蛋白，這才是「問對問題」。

• 500 mL dextran-40 提升的心輸出量是 1 L RL 的 3 倍。
• 晶體派：無存活差異、便宜。反方：體積要 3 倍以上、水腫與死亡率相關。
• 作者：依情境挑液體才是「問對問題」。